PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN AGRABINTA
KANTOR KEPALA DESA SUKAMANAH
Jln. Sastrapraja No. 07 Desa Sukamanah Kec. Agrabinta Kab. Cianjur-43273

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 593 / / / 2020.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukamanah, Kecamatan Agrabinta Kabupaten
Cianjur. Dengan ini menyatakan/menerangkan dengan sebenarnya, bahwa Tanah Hak Milik Adat yang
tercantum dalam Kikitir/Girik Nomor C : 60 Nomor SPPT : 32.05.010.003.014-0174.0 Persil Nomor : 004
Luas di SPPT : 17.430 M², Luas Jual : 17.430 M² tercatat atas nama SOPANDI, tanah tersebut betul-betul
Tanah Milik Adat.

Adapun Tanah tersebut terletak di Blok Ciseel Desa Sukamanah Kecamatan Agrabinta
Kabupaten Cianjur, dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan
Sebelah Timur : Berbatasan dengan
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan
Sebelah Barat : Berbatasan dengan

Menurut Catatan di kantor kami, Riwayat Tanah tersebut adalah sebagai berikut :
1. Tanggal 24 September 1960 tercatat atas nama …………………………… (No. C Desa : …….…..);
2. Tanggal ...................................... beralih / balik nama kepada ...................................................................
berdasarkan ...................................................................................................................................................
3. Tanggal ...................................... beralih / balik nama kepada ...................................................................
berdasarkan ...................................................................................................................................................

Kemudian, perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa baik
pemiliknya maupun batas-batasnya.

Demikian, Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila Surat Pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Sukamanah, …….………………....… 2020.

KEPALA DESA SUKAMANAH,

ALUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN AGRABINTA
KANTOR KEPALA DESA SUKAMANAH
Jln. Sastrapraja No. 07 Desa Sukamanah Kec. Agrabinta Kab. Cianjur-43273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 593.2 / / /2020.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sukamanah Kecamatan Agrabinta Kabupaten
Cianjur.

Dengan ini menerangkan bahwa menurut Data pada kantor kami dan menurut sepengetahuan
saya, tanah yang tercantum dalam Buku Induk (Letter) C Nomor : 60 Nomor SPPT : 32.05. 010.003.014-
0174.0 Nomor Persil : 004 Luas di SPPT : 17.430 M², Luas Jual : 17.430 M² terletak di Blok Ciseel Desa
Sukamanah Kecamatan Agrabinta Kabupaten Cianjur.

Dengan batas - batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan
Sebelah Timur : Berbatasan dengan
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan
Sebelah Barat : Berbatasan dengan

Tercatat atas nama : SOPANDI

Tanah tersebut adalah Tanah Milik Adat, bukan Tanah Negara, Kehutanan, Perkebunan atau
Tanah-tanah yang statusnya tidak jelas. Sampai dengan saat Keterangan ini di buat belum pernah
diterbitkan Sertipikat.

Demikian, Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukamanah, …….………………....… 2020.

KEPALA DESA SUKAMANAH,

ALUDIN
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOPANDI
Tempat, Tgl. Lahir : Cianjur, 23 Nopember 1974
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Sukamahi RT. 001/005 Desa Sukamanah
Kecamatan Agrabinta Kabupaten Cianjur.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tanah yang terletak di Blok Ciseel Desa Sukamanah
Kecamatan Agrabinta Kabupaten Bogor, tercatat dalam Girik C Nomor : 60 Persil Nomor: 004 SPPT
Nomor : 32.05.010.003.014-0174.0 Luas SPPT : 17.430 M², Luas Jual : 17.430 M² (Tujuh Belas Ribu
Empat Ratus Tiga Puluh Meter Persegi), tercatat atas nama SOPANDI. dengan batas-batas tanah sebagai
berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan
Sebelah Timur : Berbatasan dengan
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan
Sebelah Barat : Berbatasan dengan

Tanah tersebut pada saat ini adalah kepunyaan dari SOPANDI, dan saya terangkan bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa baik batas-batasnya maupun status kepemilikannya;
2. Tanah tersebut belum pernah dijualbelikan kepada siapapun/pihak manapun;
3. Tanah tersebut tidak sedang dijaminkan, digadaikan atau dikontrakkan kepada Bank atau Pihak
Lainnya;
4. Tanah tersebut merupakan tanah bekas milik adat, bukan Tanah Negara, Tanah Kehutanan, Tanah
Milik Pemerintah atau Badan Usaha Milik Pe merintah, Tanah Kas Desa atau tanah-tanah yang
statusnya tidak jelas;
5. Tanah tersebut belum bersertifikat dan belum pernah diajukan pembuatan sertifikat pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Bogor.

Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan kepada yang
berkepentingan agar mengetahuinya.

Sukamanah, ...........................................2020.
Yang Membuat Pernyataan
Nomor : 593/ / /2020.
Tanggal : 2020.
Mencatat :
KEPALA DESA SUKAMANAH Materai Rp. 6.000

SOPANDI

ALUDIN