DAFTAR HADIR PARA PENGHADAP PEMBUAT AKTA TANAH

TANGGAL : 24 Juli 2023

NOMOR : 594.4/ 12 /DS. 2007/ /Pemt.

NO NAMA ALAMAT TANDA CAP

TANGAN JEMPOL

1. PIHAK I KP SIDUWET RT 017RW 004 DESA

SINDANGMANDI KECAMATAN
BAROS KABUPATEN SERANG
Provinsi Banten
EMI

2. PIHAK II KP KALAHANG RT 016 RW 004

DESA SINDANGMANDI
KECAMATAN BAROS KABUPATEN
SERANG Provinsi Banten
ABDUL LATIF

3. SAKSI I Kp HULU CAI .RT/RW 008/ 002

DESA SINDANGMANDI KEC
BAROS KAB SERANG PROVINSI
DAHURI BANTEN .
4. SAKSI II KP PABARAK .RT/RW 005/ 001
DESA SINDANGMANDI KEC
BAROS KAB SERANG PROVINSI
DEDI MULYADI BANTEN

5. SAKSI III

KEPALA DESA SINDANGMANDI

DAHURI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN BAROS
DESA SINDANGMANDI
Alamat : Alamat : Jl. Paleuh-Cemplang Km 5 Kp. CisindangKodePos 42173
SURAT KETERANGA
Nomor : 594.4/ 12 /DS/2007/ Vll /Pemt.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sindangmandi Kecamatan

Baros Kabupaten Serang.

Tanah yang diuraikan dalam surat keterangan pajak kohit/kohiti No.C. Persil
No.017 SPPT. 0083. Luas 767 M² yang terletak di Desa Sindangmandi . Kecamatan
Baros . Kabupaten Serang.

Adalah Benar berkas milik adat dan tanah tersebut pada :

Nama : ABDUL LATIF
Umur : 50 Tahun
Alamat : KP KALAHANG RT 016 RW DS SINDANGMANDI KEC

Utara : Tanah Milik : H KANED

Timur : Tanah Milik : H UN.AH
Selatan : Tanah Milik : H MUHILI
Barat : Tanah Milik : UMAED

Tanah tersebut diperoleh dari persil kelas dengan batas-batas sebagai berikut :

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila
surat keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka sidang pengadilan

1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa.

2. Tanah tersebut belum pernah dijual
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu jaminan atau borg
4. Tanah tersebut belum pernah disertifikatkan
5. Tanah tersebut untuk perumahan, pertanian
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan kepada
yang berkepentingan agar mengetahuinya.

Sindangmandi 24 Juli 2023

Kepala Desa Sindangmandi

DAHURI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN BAROS
DESA SINDANGMANDI
Alamat : Alamat : Jl. Paleuh-Cemplang Km 5 Kp. CisindangKodePos 42173
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
Nomor :Nomor : 594.4/ 12/DS/2007/ Vll/ /Pemt.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sindangmandi Kecamatan Baros
Kabupaten Serang dengan ini menyatakan/menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah milik
adat yang tercantum dalam kikitir/Girik Persil Nomor 017. SPPT Nomor 0083.0 Luas 767 M²
atas nama : APIPI
Tanah tersebut betul-betul merupakan tanah milik adat sejak sebelum tanggal 24
September 1960 tanah tersebut dimiliki sejak tanggal 24 September 1960.
Adapun tanah tersebut terletak di blok kalahang Desa Sindangmandi Kecamatan Baros
Kabupaten Serang.
Batas-Batas Sebagai Berikut :
Utara : Tanah Milik : H KANED
Timur : Tanah Milik : H UN.AH
Selatan : Tanah Milik : H MUHILI
Barat : Tanah Milik : UMAED

Dan menurut catatan di kantor kami riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut :
1. Tanggal 24 September 1960 tercatat atas nama : APIPI
2. Tanggal : 2009 Balik nama kepada EMI
Berdasarkan : JUAL BELI LISAN
3. Tanggal : …… Balik nama kepada …………
Berdasarkan : …………………
Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut : TIDAK DALAM
SENGKETA baik pemiliknya, maupun batas-batasnya, dan juga sampai saat ini belum
mempunyai SERTIFIKAT / SERTIFIKAT SEMENTARA.
Demikian surat keterangan ini kami buatdengan sebenar-benarnya dan apabila
surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka sidang pengadilan.

Sindangmandi 24 Juli 2023

Kepala Desa Sindangmandi

DAHURI
 SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EMI
Umur : 58 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp.Siduwet RT/RW 17/004 Desa Sindangmandi Kec
: Baros Kab.Serang Prov.Banten

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah Sawah yang terletak di
Desa Sindangmandi Kecamatan Baros Kabupaten Serang tercatat dalam Girik
No.C./Persil Nomor 0017 No.SPPT 0083.0 Luas 767M² ( Sebidang) dengan batas-
batas sebagai berikut :
Utara : Tanah Milik : H KANED
Timur : Tanah Milik : H UN.AH
Selatan : Tanah Milik : H MUHILI
Barat : Tanah Milik : UMAED

Dan tanah tersebut pada saat ini adalah kepunyaan :

Nama : ABDUL LATIF
Umur : 50 Tahun
Alamat : KP KALAHANG RT 016/004 Desa Sindangmandi Kec
Baros Kab Serang

1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa.

2. Tanah tersebut tidak pernah diperjual belikan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu jaminan/borg
4. Tanah tersebut tidak pernah disertifikatkan.

Demikain surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan kepada
yang berkepentingan agar mengetahuinya.

Nomor : 594.4/ 12 /Pemt. Sindangmandi 24 Juli 2023

Tanggal : 24 Juli 2023
Mengetahui, Yang menyatakan
Kepala Desa Sindangmandi
Matrai 10000

DAHURI EMI
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL LATIF

Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : KP KALAHANG RT016/004 DESA
SINDANGMANDI KEC BAROS KAB SERANG
Dengan ini menyatakan bahwa dengan Jual Beli yang saya lakukan
ini kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan
tanah menurut perundang-undangan yang berlaku dan apabila dikemudian
hari terdapat kekurangan bayar baik itu BPHTB dan/atau pajak dan/atau
biaya yang timbul atas transaksi tersebut saya siap menanggung
kekurangan pembayarannya, dan tidak akan membebankan kepada pihak
lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

00000070004 April 2021

Baros 24 -07-2023
yang membuat pernyataan

MATERAI 10.000

( ABDUL LATIF )
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN
DESA SINDANGMANDI
Alamat : Alamat : Jl. Paleuh-Cemplang Km 5 Kp. CisindangKodePos 42173

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya kepala Desa Sindangmandi
menyatakan dengan sebenarnya bahwa harga transaksi yang tercantum
Akta Jual Beli antara EMI selaku penjual ABDUL LATIF Selaku
pembeli yang terletak di blok KALAHANG Nomor SPPT : 0083.0
dengan luas : ± 767 M² adalah harga transaksi nyata bukan harga yang
tercantum dalam NJOP yang disepakati oleh penjual dan pembeli yaitu
sebesar Rp. 40.000.000 terbilang (Empat Puluh Juta Rupiah )
Apa bila pernyataan ini tidak benar sehingga merugikan Keuangan
Daerah, kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, atas

perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Desa Sindangmandi

Materai 10.000

( DAHURI )
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : ABDUL LATIF
Jabatan : BURUH HARIAN LEPAS
No.Identitas (KTP/SIM/dll : 3604221811730002
Alamat :Kp KALAHANG RT16/004 DS SINDANGMANDI
Sebagai Pihak Pembeli
2. Nama : EMI
Jabatan : MENGURUS RUMAH TANGGA
No Identitas (KTP/SIM/dll : 3604224706630001
Alamat : KP KALAHANG RT16/004 DS SINDANGMANDI
KEC BAROS KAB SERANG
Sebagai Pihak Penjual
Menyatakan bahwa ObjekPajak :
1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 36.04.050.011.017.0,0083.0
2. Luas Tanah dan atau Bangunan : 767 M2
3. Letak Tanah dan atau Bangunan : BLOK KALAHANG
4. Kelurahan / Desa : SINDANGMANDI
5. Kecamatan : BAROS KABUPATEN SERANG –
BANTEN
Nilai perolehan objek pajak adalah benar sesuai dengan harga transaksi sebesar Rp. 25.
(40.000.000h) yaitu dengan harga pembelian/penjualan sebesar Rp. ……….. /M².
Dan apabila dikemudian hari ditemukan bahwa harga transaksi tersebut tidak benar
maka kami sanggup dituntut sesuai perda No. 8 tahun 2018 seperti yang tercantum dibawah
ini :
Perda No. 8 tahun 2018 Pasal 129 Ayat 1 dan 2 dinyatakan bahwa :
1. Wajib pajak yang karena kealpaannya tidak menyampaikan SPTPD (SSP
BPHTB) atau mengisi dengan tidak benar atau tidak lengkap atau melampirkan
keterangan yang tidak benar sehingga merugikan keuangan Daerah dapat
dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau pidana denda
paling banyak 2 (dua) kali jumlah pajak terhutang yang tidak atau kurang di
bayar.
2. Wajib pajak yang dengan sengaja tidak menyampaikan SPTPD (SSP BPHTB)
atau mengisi dengan tidak benar atau tidak lengkap atau melampirkan
keterangan yang tidak benar sehingga merugikan keuangan Daerah dapat
dipidana dengan pidana kurungan paling lama 2 (dua) tahun atau pidana denda
paling banyak 4 (empat) kali jumlah pajak terhutang yang tidak atau kurang di
bayar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila tidak sesuai
dengan harga transaksi, kami bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan ketentuan peraturan
yang berlaku.
Baros, Sindangmandi 07 04-l 2022
Pihak Penjual Pihak Pembeli

Meatrai 10.000

EMI ( ABDUL LATIF )

Mengtahui
PPAT/PPATS

TB JEFRI JANUAR ,S,Kep,,MM.Kes

NIP.19740111200501 1 010
 DATA JUAL BELI/HIBAH/WARIS

PIHAK PERTAMA :

1. Nama : EMI
Umur : 58 TAHUN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat :KP KALAHANG RT017/004 DESA SINDANGMANDI
KECAMATAN BAROS KAB SERANG
REUM RT.012/005 DESA TJAMARI KEC. BAROS
.BANTEN
PERSETUJUAN : ANAK
2. Nama : BAHIROH
Umur : 48 TAHUN
Pekerjaan :MENGURUS RUMAH TAMNGGA
Alamat :Kp SIDUWET RT 17/004 DESA SINDANGMANDI KEC
BAROS KAB SERANG
.BAROS
ERANG PROV.BANTEN
3. Nama : MUHAMAD ERIK
Umur : 24 TAHUN
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : Kp SIDUWET RT 17/004 DESA SINDANGMANDI KEC BAROS KAB SERANG
PIHAK KEDUA :
ENGAH PPRT.004/003 KEL KRENDANG BARAT PROV.DKI JAKARTA
PERSIL : 017 BLOK : KALAHANG NOMOR SPPT : 0083 LUAS : ± 767 M²
BATAS – BATAS :
Utara : Tanah Milik : H KANED
Timur : Tanah Milik : H UN.AH
Selatan : Tanah Milik : H MUHILI
Barat : Tanah Milik : UMAED

HARGA : Rp. 40 .000.000

TERBILANG : (EMPAT PULUH JUTA RUPIAH )

Sindangmandi 25-07-. 2023

KEPALA DESA SINDANGMANDI

(DAHURI )
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN PENGAJUAN REGISTRASI AKTA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SAM UN Umur 67 Tahun, Pekerjaan PEDAGANG

selaku Pihak Pertama Dalam hal ini adalah sebagai penjual.

2. Nama : HENINGSTYAWATI , Umur 35 Tahun, Pekerjaan Pegawai

Pegawai Negeri Sipil (PNS)

selaku Pihak Kedua Dalam hal ini adalah sebagai pembeli.

Sehubungan dengan tidak dapat Hadirnya kami dalam Penandatanganan AKTA

di Kantor PPATS Kecamatan Baros dengan Alasan Kesibukan masing-masing
dari kami, dengan ini memberikan Persetujuan untuk mewakili kami Pihak
Penjual dan Pembeli dalam hal pengajuan Register AKTA di PPATS Kecamatan
Baros Kepada Saudara :
Nama : DAHURI Umur 38 Tahun, Pekerjaan Kepala Desa
Jabatan : Kepala Desa/Perangkat Desa Sindangmandi
Alamat : Kp. Hulu Cai RT/RW 008./002 Ds Sindangmandi Kec.
Baros Kabupaten Serang
Kab. Serang Prov.Banten.
Data Objek Tanah yang kami perjual belikan terletak di di Blok Simayeng Persil

00.22 No Girik/C/SPPT 0067 dengan luas ± 965 M ² dengan nominal

Transaksi Rp. 40.000.000 ( Empat Puluh Juta Rupiah ) dengan tidak
mengurangi rasa hormat AKTA tersebut sudah kami tandatangi terlebih Dahulu
baik pihak Penjual,Pembeli, Persetujuan,Para saksi (Dokumentasi terlampir).
Demikian pernyataan persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya, dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun juga,
apabila dikemudian hari terdapat gugatan terkait kuasa pernyataan ini kami siap
bertanggung jawab sepenuhnya dan tidak akan melibatkan pihak lain.

Sindangmandi 07-04- 2022

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

1 SAM UN
Materai 10.000

DAHURI 2 HENING SETIYAWATI

 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN PENGAJUAN REGISTRASI AKTA

………………………………..