Ahli Waris Format Terbaru

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
PadahariiniJumattanggalTigabulanDesemberTahunduaribuduapuluhsatu. Kami yangbertandatangan di

bawahinimenyatakandanmenerangkandengansesungguhnyadansanggupdiangkatsumpahadalahahliwaris
dariALM. MUHAMMAD BASRIyangtelahmeninggal dunia pada tanggal 27 Desember2000
berdasarkanSurat keteranganKematianNomor : 474.3/2317 tanggal 26 Nopember 2021 di Medan,
beragamaIslam, bertempattinggalterakhir di Jl. Avros Gg. Mancang No. 14 Kelurahan Kampung
BaruKecamatanMedan Maimun.
SemasahidupnyaALM. MUHAMMAD BASRImenikahdenganseorangistriyang bernamaUMI KALSUM

berdasarkanKutipanSurat Nikah Nomor : 96/15/IV/1963 tanggal22 April 1963
Dari pernikahanALM. MUHAMMAD BASRI danUMI KALSUM dikarunai5 (lima) orang anakkandung,
sehingga yang menjadi ahli warisadalahsebagaiberikut :
FotoWarna
Tempat/ Bangsa/ Hub. (2x3) dan T.
No NAMA/ NIK Pekerjaan Alamat
TglLahir Agama Keluarga Cap Tangan
Jempol
1. UMI Kuala Indonesia MengurusR Jl. Avros Gg. Istri
KALSUM Simpang / 22- /Islam umahTang Mancang No. 14 Pas
NIK. 05-1942 ga Kel. Kampung foto
1271156205 BaruKec. Medan
420002 Maimun
2. Almarhum Yang telahmeninggal dunia padatanggal 24 Agustus 2017 Anak

ALMUKTAFI berdasarkanFormulirPelaporanKematianyang Kandung
dikeluarkanKepalaDesaNogoRejoKecamatanGalangKabupate
n Deli Serdang Nomor. 472.12/2229/NR/2021 tanggal05
November 2021 dan Surat Keterangan Ahli Waris yang
dikeluarkanKepalaDesaNogoRejoKecamatanGalangKabupate
n Deli Serdang Nomor. 470/2259/NR/2021 tanggal 12
November 2021 dan diregister di
KecamatanGalangKabupaten Deli Serdang Nomor 470/232
tanggal 16 November 2021.
3. ICHSAN Medan, 11-02- Indonesia Wiraswasta Dusun II Desa Sei Anak
TARPI 1964 /Islam KarangKecamata Kandung Pas
NIK. nGalangKabupate foto
1207191102 n Deli Serdang
640002
4. INDRIATI Medan, 04-05- Indonesia MengurusR Jl. Pantai Sanur 1 AnakKand

NIK. 1968 /Islam umahTang No. 24 Kel. ung Pas
3275054405 ga PengasinanKec. foto
680019 Rawalumbu Kota
Bekasi Prov.
Jawa Barat
5. AlmarhumIN Yang telahmeninggal dunia padatanggal 06 Agustus Anak

DRA HADI, 2021berdasarkanSurat KeteranganKematianNomor : Kandung
SP 474.3/1519tanggal09Agustus 2021 dan Surat Pernyataan Ahli
Waris yang diregister di Kelurahan Kampung BaruKecamatan
Medan MaimunNomor 470/1520 tanggal 19 Agustus 2021 dan
diregister di Kecamatan Medan MaimunNomor
470/77/SPAW/MM/VIII/2021 tanggal 19 Agustus 2021
6. IDA YANTI Petumbukan, Indonesia MengurusR Dusun IV Anak
NIK. 12-07-1976 /Islam umahTang EmplasmenDesa Kandung Pas
1207285207 ga TanjungGarbus I foto
760007 Kec.
LubukPakamKab
upaten Deli
Serdang
Selaindarinamatersebutdiatas, kami menyatakantidakadalagi ahli waris yang sahdariALM. MUHAMMAD

BASRI.
Demikiansuratpernyataanini kami
perbuatdalamkeadaansehattanpaunsurpaksaandarimanapundanapabiladikemudianhari ternyata
pernyataaninitidakbenarmaka kami
dianggapmemberikanketeranganpalsukepadapemerintahsesuaidenganpasal 242 KUHP ayat 1,2, dan 3,
danapabilaadapihak lain yang mengakusebagaiahliwarisdenganmembawabukti-bukti yang
sahmakadengansendirinyasuratpernyataanahliwarisinibatal (tidakberlakulagi).
Olehsebabitu kami bertanggungjawabsertabersediaditindaksesuaidenganperaturanhukum yang

berlakudanmembebaskanPejabatPemerintahbaikpihakPemerintahKelurahan Kampung
BarumaupunPemerintahKecamatanMedan Maimun yang
turutmenandatanganisuratinidarisegalatuntutanhukum yang
timbuldaripihakmanapunbaiksecarahukumperdatamaupunhukumpidana. Apabila terdapat kesalahan
dikemudian hari maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya
Demikiansuratpernyataanahliwarisini kami perbuatdan selanjutnyadipergunakanuntukpenetapanwaris di

Pengadilan Agama/ Pengadilan Tinggi Negeri.
DisaksikandanDibenarkanoleh :
1. MUHAMMAD YUSUF .............................. (Jiran/Tetangga)
2. SUSILAWATI ILYAS .............................. (Jiran/Tetangga)
3. GUSNAR SIREGAR .............................. (Pegawai Kelurahan)

NIP.19641231 200801 1 001
MengetahuidanMembenarkan
Kepala Lingkungan XIV
Kelurahan Kampung BaruKecamatanMedan Maimun
(M. SOFYAN)
Berdasarkanpermintaanpemohon Berdasarkanpermintaanpemohon
Telahdicatatdalam register telahdicatatdalam register
Nomor : 472.12/ /SPAW/MM/ /2021 Nomor:
Tanggal: Tanggal:
Plt. CAMAT MEDAN MAIMUN LURAH KAMPUNG BARU
ANDY MARIO SIREGAR,AP,S.Sos EDI INDRA JAYA SIREGAR, SE

NIP. 19761006 199511 1 001 NIP. 19720224 200801 1 001
SURAT PERMOHONAN
Medan, 3 Desember2021
KepadaYth,
1. CamatMedan Maimun
2. LurahKampung Baru
Kami yang bertandatangandibawahiniadalahahliwarisdariALM. MUHAMMAD BASRI

memohonkepadaCamatMedan Maimun danLurahKampung
Baruuntukmencatat/meregistrasipermohonansuratpernyataanahliwarisatasnamaALM. MUHAMMAD
BASRI.
Selanjutnya kami jelaskanbahwatandatangan kami

selakuahliwarisdidalamsuratpernyataanahliwaristersebutadalahtandatangan kami yang sebenarnya.
Demikian suratpermohonanini kami perbuatdan kami

bertanggungjawabsepenuhnyaterhadapisidarisuratpernyataanahliwaris yang telah kami
buattanpaakanmelibatkanpihakPemerintahKelurahan Kampung BarumaupunKecamatanMedan Maimun.
Pemohon,
Para Ahli Waris
1. UMI KALSUM ..........................
2. ICHSAN TARPI ..........................
3. INDRIATI ..........................
4. IDA YANTI ..........................

NIP.19641231 200801 1 115
(M. SOFYAN )
SURAT PERNYATAAN DUA ORANG SAKSI
Kami yang bertandatangan di bawahini, dua orang saksiyaitusebagaiberikut:
1. Nama : MUHAMMAD YUSUF (Jiran/Tetangga)

NIK : 1271151207700001
Tempat/TglLahir : Bandar Kuala, 12-07-1970
Pekerjaan : KaryawanSwasta
Alamat : Jl. Avros Comp Rispa No. 49 AKel. Kampung BaruKec. Medan Maimun
2. Nama :SUSILAWATI ILYAS (Jiran/Tetangga)

NIK : 1271156312740002
Tempat/TglLahir : Medan, 23-12-1974
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Avros Gg. Mancang No. 13 Kel. Kampung BaruKec. Medan Maimun
Berdasarkanketerangan/pernyataandansepengetahuan kami (dua orang saksi) bahwaALM. MUHAMMAD

BASRI yangtelahmeninggal duniapada tanggal 27 Desember 2000 berdasarkan Surat
keteranganKematianNomor : 474.3/2317 tanggal 26 Nopember 2021 di Medan, beragamaIslam,
bertempattinggalterakhir di Jl. Avros Gg. Mancang No. 14 Kelurahan Kampung BaruKecamatanMedan
Maimun.SemasahidupnyaALM. MUHAMMAD BASRI menikahdenganseorangistriyang bernama UMI
KALSUM berdasarkanKutipanAkta Nikah Nomor : 96/15/IV/1963 tanggal 22 April 1963. Dari
pernikahanALM. MUHAMMAD BASRI danUMI KALSUM dikarunai 5 (lima) orang anakkandung,
sehingga yang menjadi ahli warisadalahsebagaiberikut:
1. Nama : UMI KALSUM

NIK :1271156205420002
Tempat/Tgl Lahir :Kuala Simpang, 22-05-1942
Alamat :Jl. Avros Gg. Mancang No. 14 Kel. Kampung BaruKec. Medan Maimun
2. Almarhum ALMUKTAFI Yang telahmeninggal dunia pada tanggal 24 Agustus

2017berdasarkanFormulirPelaporanKematianNomor. 472.12/2229/NR/2021 tanggal05 November 2021
3. Nama : ICHSAN TARPI

NIK :1207191102640002
Tempat/Tgl Lahir :Medan, 11-02-1964
Alamat : Dusun II Desa Sei KarangKecamatanGalangKabupaten Deli Serdang
4. Nama : INDRIATI
NIK :3275054405680019
Tempat/Tgl Lahir : Medan, 04-05-1968
Alamat : Jl. Pantai Sanur 1 No. 24 Kel. PengasinanKec. Rawalumbu Kota Bekasi
Prov. Jawa Barat
5. Almarhum INDRA HADI, SP Yang telahmeninggal dunia pada tanggal 06 Agustus 2021berdasarkan Surat
KeteranganKematianNomor. 474.3/1519tanggal 09Agustus 2021
6. Nama : IDA YANTI

NIK : 1207285207760007
Tempat/Tgl Lahir :Petumbukan, 12-07-1976
Alamat : Dusun IV EmplasmenDesaTanjungGarbus I Kec. LubukPakam
Kabupaten Deli Serdang
Demikian surat pernyataan saksiini kami perbuatdengansebenarnyadanberanidiangkatsumpah/

diajukankemukaPengadilan Agama maupunPengadilanNegeriapabilapernyataan kami
initidakbenardansegalakerugianakibathukum yang timbulkarenanyaakanmenjaditanggungjawab kami,
kedua orang saksidengansepenuhnya.
Medan, 3Desember2021
1. MUHAMMAD YUSUF ……………………..
2. SUSILAWATI ILYAS ……………………..
(M. SOFYAN )
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN PENANDATANGANAN
Kami yang bertandatangan di bawahini:

NIK :1271156205420002

NIK : 1207191102640002
3. Nama : INDRIATI
NIK : 3275054405680019
Prov. Jawa Barat
4. Nama : IDA YANTI

NIK : 1207285207760007
DenganinimembuatpernyataansebagaibahanpertimbanganpertanggungjawabanLurahKampung Baru
danCamatMedan Maimundalampenandatanganansurat-surat yang berhubungandenganALM.
MUHAMMAD BASRI.
1. Bahwakami bersediauntukdituntutsesuaihukum yang berlakutanpamelibatkanpihakKelurahan
Kampung Baru danKecamatanMedan Maimun,
apabilanantikemudianhariterbuktikeabsahanpenandatangananiniterdapatkekeliruan/kesalahan.
2. Kami bersediabertanggungjawabdanmenggantikerugian yang timbulapabilaadaahliwarisALM.
MUHAMMAD BASRI yangmerasadirugikansesuaidenganketentuanhukum yang berlaku di Negara
Republik Indonesia.
Demikiansuratpernyataankeabsahanpenandatangananini kami
perbuatdengansebenarnyadalamkeadaansehatdanwarastanpaadapaksaandaripihakmanapun,
untukdapatdigunakansesuaidengankeperluannya.
Para Ahli Waris

1. UMI KALSUM ..........................
2. ICHSAN TARPI ..........................
3. INDRIATI ..........................
4. IDA YANTI ..........................
(M. SOFYAN )
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGECEKAN
AHLI WARIS ALM. MUHAMMAD BASRI
1. Nama : EDI INDRA JAYA SIREGAR, SE

NIP : 19720224 200801 1 001
Jabatan : LURAH KAMPUNG BARU
2. Nama : HAMDAN SIREGAR

NIP : 19640426 198602 1 002
Jabatan : SEKRETARIS LURAH KAMPUNG BARU
3. Nama : M. SOFYAN
Jabatan : KEPALA LINGKUNGANXIVKELURAHAN KAMPUNG BARU
Menyatakanbahwabenar kami menyaksikan, mengecek dan

membenarkansertamenyaksikanpenandatanganandan cap
jempoldenganjarijempoltangansebelahkiridariahliwarisALM. MUHAMMAD BASRIyang
meninggalkanahliwaris 1 (Satu) orang istri,4 (Empat) orang anakkandung dan 2 (Dua) orang
anakkandungatasnamaAlm. ALMUKTAFI Yang telahmeninggal dunia pada tanggal24 Agustus
2017berdasarkanFormulirPelaporanKematianNomor. 474.12/2229/NR/2021 tanggal 05 November 2021
dan Almarhum INDRA HADI, SP Yang telahmeninggal dunia padatanggal 06 Agustus 2021berdasarkan
Surat KeteranganKematianNomor : 474.3/1519 tanggal 09Agustus 2021.
perbuatdengansebenarnyatanpaadaunsurrekayasadanketerpaksaandaripihakmanapun.Untukdapatdiperg
unakandalampembuatansuratpernyataan ahliwarisALM. MUHAMMAD BASRI.
Medan, 3 Desember 2021

Kami yang membuatpernyataan,
1. EDI INDRA JAYA SIREGAR, SE ...................
2. HAMDAN SIREGAR ...................
3. M. SOFYAN ...................
SURAT PERNYATAN BERSAMA PARA AHLI WARIS
Kamiyang bertandatangan di bawahiniahliwarisdariALM. MUHAMMAD BASRI,

denganinimengajukanpermohonankepadaCamatMedan Maimun danLurahKampung
BaruKecamatanMedan Maimununtukdibuatkansertamencatat/meregistrasisuratpernyataanahliwarisALM.
MUHAMMAD BASRI yangtelahmeninggal duniapada tanggal 27 Desember 2000berdasarkan Surat
keteranganKematianNomor : 474.3/2317 pada tanggal 26 Nopember 2021 di Medan, beragamaIslam,
bertempattinggalterakhir di Jl. Avros Gg. Mancang No. 14 Kelurahan Kampung BaruKecamatanMedan
Maimun.SemasahidupnyaALM. MUHAMMAD BASRI menikahdenganseorangistriyang bernama UMI
KALSUM berdasarkanKutipanAkta Nikah Nomor : 96/15/IV/1963 tanggal 22 April 1963.
Bahwa kami selaku ahliwaristidakkeberatandansepakatuntukmengajukanpermohonansuratpernyataan

ahliwariskepadaKelurahan Kampung BaruKecamatanMedan Maimun dan Pihak KecamatanMedan
Maimunselanjutnya kami jelaskanbahwatandatangan kami yang terterapadasuratpernyataan
ahliwaristersebutadalahtandatangan kami yang sebenarnya.
Demikiansuratpermohonanini kami perbuatdanapabilapernyatan kami tidakbenarmakasegalaakibat

hukum yang timbulkarenanyaakanmenjaditanggungjawab kami
paraahliwaristanpaakanmelibatkansedikitpunpihakKelurahan Kampung
BarumaupunpihakKecamatanMedan Maimun.
Medan, 3 Desember2021
Para Ahli Waris

1. UMI KALSUM ..........................
2. ICHSAN TARPI ..........................
3. INDRIATI ..........................
4. IDA YANTI ..........................
(M. SOFYAN )
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MEMBUAT AHLI WARIS

NIK :1271156205420002

NIK : 1207191102640002
3. Nama : INDRIATI
NIK : 3275054405680019
Prov. Jawa Barat
4. Nama : IDA YANTI

NIK : 1207285207760007
Menyatakanbahwabenarkami belumpernahsamasekalimembuatahliwaris Orang tuakami yang

bernamaALM. MUHAMMAD BASRIdi Kantor LurahKampung Barudan Kantor CamatMedan Maimun.
Demikiansuratpernyataanini kami perbuatdengansebenarnyatanpaadaunsurrekayasa dan
keterpaksaandaripihakmanapun.danapabilasuratpernyataninitidakbenar kami
bersediadituntutsesuaidenganhukum yang berlaku di Indonesia.
1. UMI KALSUM ..........................
2. ICHSAN TARPI ..........................
3. INDRIATI ..........................
4. IDA YANTI ..........................
Saksi-saksi:
Diketahui dan dibenarkan :

(M. SOFYAN )
PadahariiniJumattanggalTujuhbulanJanuariTahunduaribuduapuluhDua. Kami yangbertandatangan di
dariALM. P. PAHAMSYAH BARUSyangtelahmeninggal duniapada tanggal 30 Juni 2017 berdasarkan
Surat keteranganKematianNomor : 474.3/657pada tanggal 30 Maret 2021yang dikeluarkanLurah
Kampung Baru, beragamaIslam, bertempattinggalterakhir di Jl. B.Katamso Gg. Melur No. 4 Kelurahan
Kampung BaruKecamatanMedan Maimun.
SemasahidupnyaALM.P. PAHAMSYAH BARUS menikahdenganseorangistriyang bernama FATIMAH

ERNAWATYberdasarkanKutipanAkta Nikah Nomor : 736/47/III/1990 tanggal 13Maret 1990
Dari pernikahanALM.P. PAHAMSYAH BARUS danFATIMAH ERNAWATYdikaruniai 2 (Dua) orang

anakkandung, sehingga yang menjadi ahli warisadalahsebagaiberikut :
FotoWarna
Jempol
FATIMAH Pangkalan Indonesia Pegawai Jl.B.KatamsoGg. Istri
ERNAWATY Berandan,09- /Islam Negeri Sipil Melur No.4 Pas
NIK.127115 05-1965 (PNS) Kp.Baru foto
4905650003
SYILVI Medan,10-09- Indonesia Pelajar/ Jl.B.KatamsoGg. Anak

MAULIDA 1992 /Islam Mahasiswa Melur No.4 Pas
BARUS Kp.Baru foto
NIK.127115
5009920001
NOVI Medan,30-11- Indonesia MengurusR Jl.Manggis II Anak

AMALIA 1994 /Islam umahTang No.128 Pas
BARUS ga PerumahanMeus foto
NIK.127115 ara Agung
7011940005 Desa/Kel.Gue
Gajah
Kec.DarulImarah
Kab./Kota Aceh
Besar
Selaindarinamatersebutdiatas, kami menyatakantidakadalagi ahli waris yang sahdariALM.

P.PAHAMSYAH BARUS.


1. ROSLINA RANGKUTI ..........................................(Jiran/Tetangga)
2. RIFI YANTI HANDRA YENI .........................................(Jiran/Tetangga)
3. GUSNAR SIREGAR .........................................(Pegawai Kelurahan)

NIP. 19641231 200801 1 001
Ph. Kepala Lingkungan VII
(HAMDAN SIREGAR)
Tanggal: Tanggal:

NIP. 19761006 199511 1 001 NIP. 19720224 200801 1 001
SURAT PERMOHONAN
Medan, Januari 2022
KepadaYth,
Kami yang bertandatangandibawahiniadalahahliwarisdariALM. P.PAHAMSYAH

BARUSmemohonkepadaCamatMedan Maimun danLurahKampung
Baruuntukmencatat/meregistrasipermohonansuratpernyataanahliwarisatasnamaALM. P.PAHAMSYAH
BARUS.


Pemohon,
Para Ahli Waris
1. FATIMAH ERNAWATY ..........................
2. SYILVI MAULIDA BARUS ..........................
3.NOVI AMALIA BARUS .........................

.
3. GUSNAR SIREGAR .........................................(Pegawai Kelurahan)

NIP. 19641231 200801 1 001
(HAMDAN SIREGAR)
1. Nama : ROSLINA RANGKUTI (Jiran/Tetangga)

NIK : 1271155812490002
Pekerjaan : MengurusRumahTangga
Alamat : Jl.B.KatamsoGg.Melur No.8 Medan
2. Nama :RIFI YANTI HANDRA YENI(Jiran/Tetangga)

NIK : 1271155709760001
Tempat/TglLahir : Medan, 17--09-1976
Berdasarkanketerangan/pernyataandansepengetahuan kami (dua orang saksi) bahwaALM.

P.PAHAMSYAH BARUSyangtelahmeninggal dunia pada tanggal 30 Juni 2017berdasarkan Surat
keteranganKematianNomor : 474.3/657pada tanggal 30 Maret 2021yang dikeluarkanLurah Kampung
Baru, beragamaIslam, bertempattinggalterakhir di Jl. B.Katamso Gg. Melur No. 4 Kelurahan Kampung
BaruKecamatanMedan Maimun.SemasahidupnyaALM. P.PAHAMSYAH
BARUSmenikahdenganseorangistriyang bernama FATIMAH ERNAWATYberdasarkanKutipanAkta Nikah
Nomor : 736/47/III/1990 tanggal 13Maret 1990. Dari pernikahanALM. P.PAHAMSYAH
BARUSdanFATIMAH ERNAWATYdikaruniai 2 (Dua) orang anakkandung, sehingga yang menjadi ahli
warisadalahsebagaiberikut:
1. Nama : FATIMAH ERNAWATY

NIK :1271154905650003
Tempat/Tgl Lahir :Pangkalan Berandan,09-05-1965
Alamat :Jl. B.Katamso Gg. Melur No. 4 Kel. Kampung BaruKec. Medan Maimun
2. Nama : SYILVI MAULIDA BARUS

NIK : 1271155009920001
Tempat/Tgl Lahir : Medan,10-09-1992
Alamat : Jl. B.Katamso Gg. Melur No. 4 Kel. Kampung BaruKec. Medan Maimun
3. Nama : NOVI AMALIA BARUS

NIK :1271157011940005
Tempat/Tgl Lahir :Medan,30-11-1994
Alamat : Jl.Manggis II No.128 PerumahanMeusara Agung Desa/Kel.Gue Gajah Kec.Darul
ImarahKab./Kota Aceh Besar

Medan, Januari 2022
1. ROSLINA RANGKUTI ………………………………
2. RIFI YANTI HANDRA YENI ………………………………
( HAMDAN SIREGAR)

NIK :1271154905650003

NIK : 1271155009920001

NIK : 1271157011940005
P.PAHAMSYAH BARUS.
P.PAHAMSYAH BARUSyangmerasadirugikansesuaidenganketentuanhukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia.
Medan, Januari 2022
Para Ahli Waris
1.FATIMAH ERNAWATY .........................................
2.SYILVI MAULIDA BARUS ........................................
3. NOVI AMALIA BARUS ........................................
Ph.Kepala Lingkungan VII
(HAMDAN SIREGAR)
AHLI WARIS ALM. P.PAHAMSYAH BARUS

NIP : 19720224 200801 1 001
Jabatan :LURAH KAMPUNG BARU
2. Nama : ELFI FATIMAH BRUTU, S.Sos

NIP : 197805022000032 002
Jabatan : KASI PEMBANGUNAN KAMPUNG BARYU

Jabatan : Ph. KEPALA LINGKUNGANVII KELURAHAN KAMPUNG BARU

jempoldenganjarijempoltangansebelahkiridariahliwarisALM. P.PAHAMSYAH BARUS yang
meninggalkanahliwaris 1 (Satu) orang istri,2 (Dua) orang anakkandung.
unakandalampembuatansuratpernyataan ahliwarisALM. P.PAHAMSYAH BARU.
Medan, Januari 2022

1. EDI INDRA JAYA SIREGAR, SE .......................................
2. ELFI FATIMAH BRUTU, S.Sos …………………………..
3. HAMDAN SIREGAR ...................…………….

Kamiyang bertandatangan di bawahiniahliwarisdariALM. P.PAHAMSYAH BARUS,

denganinimengajukanpermohonankepadaCamat Medan Maimun danLurah Kampung
P.PAHAMSYAH BARUSyangtelahmeninggal dunia pada tanggal 30 Junu 2017 berdasarkan Surat
keteranganKematianNomor : 474.3/657 pada tanggal 30 Maret 2021yang dikeluarkanLurah Kampung
Baru, beragamaIslam, bertempattinggalterakhir di Jl. B.KatamsoGg.Melur No. 4 Kelurahan Kampung
BaruKecamatan Medan Maimun. SemasahidupnyaALM. P.PAHAMSYAH
BARUSmenikahdenganseorangistriyang bernamaFATIMAH ERNAWATYberdasarkanKutipanAkta Nikah
Nomor :736/47/III/1990/ tanggal 13Maret 1990.


Medan, Januari 2022
Para Ahli Waris

1. FATIMAH ERNAWATY ......................................
2. SYILVI MAULIDA BARUS .......................................
3. NOVI AMALIA BARUS ......................................
(HAMDAN SIREGAR)

NIK :1271154905650003

NIK : 1271155009920001

NIK : 1271157011940005

bernamaALM. P.PAHAMSYAH BARUS di Kantor LurahKampung Barudan Kantor CamatMedan Maimun.
Medan, Januari2022
1. FATIMAH ERNAWATY..........................................
2. SYILVI MAULIDA BARUS .........................................
3. NOVI AMALIA BARUS .......................................
Saksi-saksi:

Ph.Kepala Lingkungan VII
(HAMDAN SIREGAR)
PadahariiniJumattanggalTujuhbulanJanuariTahunduaribuduapuluhDua. Kami yangbertandatangan di
dariALM. AHMADSYAH BARUSyangtelahmeninggal duniapada tanggal 31 Maret 2021 berdasarkan
Surat keteranganKematianNomor : 474.3/2440pada tanggal 16 Desember 2021yang dikeluarkanLurah
Kampung Baru, beragamaIslam, bertempattinggalterakhir di Jl. B.Zein Hamid Gg. Melur No. 4-AKelurahan
Kampung BaruKecamatanMedan Maimun.
SemasahidupnyaALM.AHMADSYAH BARUSmenikahdenganseorangistriyang bernama

FATMAHWATIberdasarkanDuplikatKutipanAkte NikahNomor : 512/28/X/1994 tanggal 05 September
1994
Dari pernikahanALM.AHMADSYAH BARUSdanFATMAHWATIdikaruniai 3 (Tiga) orang anakkandung,

FotoWarna
Jempol
FATMAHWAT Batu Bara, Indonesia MengurusR Jl.B.Zein Istri
I NIK. 02-08-1968 /Islam umahTang HamidGg.Melur Pas
12711542086 ga No.4-AKp.Baru foto
1 80001
MUHAMMAD Medan, 23- Indonesia Pelajar/ Jl.B.Zein Anak

FADLI 06-1995 /Islam Mahasiswa HamidGg.Melur Pas
BARUS NIK. No.4-A Kp.Baru foto
2 12711523069
50001
RAHMA Medan,07- Indonesia Pelajar/ Jl.B.Zein Anak

FADILLA 01-1997 /Islam Mahasiswa HamidGg.Melur Pas
BR.BARUS No.4-AKp.Baru foto
3 NIK.1271154
701970002
PUTRI Medan,16- Indonesia Pelajar/ Jl.B.Zein Anak

HIDAYAH 07-2003 /Islam Mahasiswa HamidGg.Melur Pas
BR.BARUS No.4-A Kp.Baru foto
4 NIK.1271155
607030001
Selaindarinamatersebutdiatas, kami menyatakantidakadalagi ahli waris yang sahdariALM. AHMADSYAH

BARUS.


1. RIFI YANTI HANDRA YENI ..................................................(Jiran/Tetangga)
2. TANTI RIANA SARI HARAHAP ..................................................(Jiran/Tetangga)
3. GUSNAR SIREGAR ..................................................(Pegawai Kelurahan)

NIP. 19641231 200801 1 001
(HAMDAN SIREGAR)
Tanggal: Tanggal:

NIP. 19761006 199511 1 001 NIP. 19720224 200801 1 001
SURAT PERMOHONAN
Medan, Januari 2022
KepadaYth,
Kami yang bertandatangandibawahiniadalahahliwarisdariALM. AHMADSYAH

BARUS.memohonkepadaCamatMedan Maimun danLurahKampung
Baruuntukmencatat/meregistrasipermohonansuratpernyataanahliwarisatasnamaALM. AHMADSYAH
BARUS.


Pemohon,
Para Ahli Waris
1. FATMAHWATI .............................
2. MUHAMMAD FADLI BARUS .............................
3.RAHMA FADILLA BR.BARUS .............................
4.PUTRI HIDAYAH BR.BARUS ………………………
3. GUSNAR SIREGAR ..................................................(Pegawai Kelurahan)

NIP. 19641231 200801 1 001
(HAMDAN SIREGAR )

1. Nama : RIFI YANTI HANDRA YENI (Jiran/Tetangga)
NIK : 1271155709760001
2. Nama :TANTI RIANA SARI HARAHAP (Jiran/Tetangga)

NIK : 1271154409700001
Berdasarkanketerangan/pernyataandansepengetahuan kami (dua orang saksi) bahwaALM.

AHMADSYAH BARUSyangtelahmeninggal dunia pada tanggal 31 Maret 2021berdasarkan Surat
keteranganKematianNomor : 474.3/2440pada tanggal 16 Desember 2021 yang dikeluarkanLurah
Kampung BaruKecamatanMedan Maimun.SemasahidupnyaALM. AHMADSYAH BARUS
menikahdenganseorangistriyang bernamaFATMAHWATIberdasarkanDuplikatKutipanAkta Nikah
Nomor :512/28/X/1994tanggal 05 September 1994. Dari pernikahanALM. AHMADSYAH BARUS
danFATMAHWATIdikaruniai 3 (Tiga) orang anakkandung, sehingga yang menjadi ahli
warisadalahsebagaiberikut:
1. Nama : FATMAHWATI
NIK :1271154208680001
Tempat/Tgl Lahir :Batu Bara, 02-08-1968
Alamat :Jl. B.Zein Hamid Gg. Melur No. 4-AKel. Kampung BaruKec. Medan Maimun
2. Nama : MUHAMMAD FADLI BARUS

NIK : 1271152306950001
Alamat : Jl. B.Zein Hamid Gg. Melur No. 4-AKel. Kampung BaruKec. Medan Maimun
3. Nama : RAHMA FADILLA BR.BARUS

NIK : 1271154701970002
Alamat : Jl. B.Zein Hamid Gg. Melur No. 4-AKel. Kampung BaruKec. Medan Maimun
4. Nama : PUTRI HIDAYAH BR.BARUS

NIK :1271155607030001
Tempat/Tgl Lahir :Medan,16-07-2003
Alamat : Jl. B.Zein Hamid Gg. Melur No. 4-A Kel. Kampung BaruKec. Medan Maimun

Medan, Januari 2022
1. RIFI YANTI HANDRA YENI …………………………………
2. TANTI RIANA SARI HARAHAP …………………………………
( HAMDAN SIREGAR)
AHMADSYAH BARUS.
NIK :1271154208680001
Alamat :Jl. B.Zein Hamid Gg. Melur No. 4-A Kel. Kampung BaruKec. Medan Maimun

NIK : 1271152306950001

NIK : 1271154701970002

NIK : 1271155607030001
danCamatMedan Maimundalampenandatanganansurat-surat yang berhubungandenganALM.AHMAD
SYAH BARUS.

AHMADSYAH BARUS.yangmerasadirugikansesuaidenganketentuanhukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia.
Medan, Januari 2022
Para Ahli Waris

1. FATMAHWATI .............................
(HAMDAN SIREGAR)
AHLI WARIS ALM. AHMAD SYAH BARUS

NIP : 19720224 200801 1 001
2. Nama :ELFI FATIMAH BRUTU, S.Sos

NIP : 19780502 200003 2 002
Jabatan : KASI PEMBANGUNAN KAMPUNG BARU

Jabatan : Ph. KEPALA LINGKUNGANVII KELURAHAN KAMPUNG BARU

jempoldenganjarijempoltangansebelahkiridariahliwarisALM. AHMADSYAH BARUS. yang
meninggalkanahliwaris 1 (Satu) orang istri,3 (Tiga) orang anakkandung.
unakandalampembuatansuratpernyataan ahliwarisALM. AHMADSYAH BARUS.
Medan, Januari 2022

1. EDI INDRA JAYA SIREGAR, SE .............................................
2. ELFI FATIMAH BRUTU, S.Sos .........................................................
3. HAMDAN SIREGAR ........................................................

Kamiyang bertandatangan di bawahiniahliwarisdari ALM. AHMADSYAH BARUS,

AHMADSYAH BARUS.yangtelahmeninggal dunia pada tanggal 31 Maret 2021berdasarkan Surat
keteranganKematianNomor : 474.3/2440 pada tanggal 16 Desember 2021yang dikeluarkanLurah
Kampung BaruKecamatan Medan Maimun. SemasahidupnyaALM. AHMADSYAH
BARUS.menikahdenganseorangistriyang bernamaFATMAHWATIberdasarkanKutipanAkta Nikah
Nomor :512/28/X/1994/ tanggal 05 September 1994.


Medan, Januari 2022
Para Ahli Waris

1. FATMAHWATI .............................
(HAMDAN SIREGAR)
NIK :1271154208680001
Alamat :Jl. B.Zein Hamid Gg. Melur No. 4-A Kel. Kampung BaruKec. Medan Maimun

NIK : 1271152306950001

NIK : 1271154701970002

NIK : 1271155607030001

bernamaALM. AHMADSYAH BARUS. di Kantor LurahKampung Barudan Kantor CamatMedan Maimun.
Medan, Januari2022
1. FATMAHWATI .............................
Saksi-saksi:

(HAMDAN SIREGAR)
PadahariinisenintanggalTigabulanJanuariTahunduaribuduapuluhDua. Kami yangbertandatangan di
dariALMH. AGUSTINAyangtelahmeninggal dunia pada tanggal 08 Desember 2021 berdasarkan Surat
keteranganKematianNomor : 474.3/2454pada tanggal 21Desember 2021 di Medan, beragamaIslam,
bertempattinggalterakhir di Jl. B.Katamso Gg. Lampu IKelurahan Kampung BaruKecamatanMedan
Maimun.
SemasahidupnyaALMH.AGUSTINAmenikahdenganseorangsuamiyang
bernamaERMONberdasarkanKutipanSurat Nikah Nomor :94/15/IV/2005tanggal 18 April 2005
Dari pernikahanALMH.AGUSTINAdanERMONdikaruniai 1 (Satu) orang anakkandung, sehingga yang

menjadi ahli warisadalahsebagaiberikut :
FotoWarna
Jempol
ERMON Padang, 10- Indonesia Wiraswasta Jl.B.KatamsoGg.L Suami
NIK. 03-1972 /Islam ampu IKp.Baru Pas
1271151003 foto
1
820001
NURUL Medan, 03-11- Indonesia Pelajar/ Jl.B.KatamsoGg.L Anak

FADILLAH 2002 /Islam Mahasiswa ampu I Kp.Baru Pas
ZUARDI foto
NIK.
2
1271150311
020001
Selaindarinamatersebutdiatas, kami menyatakantidakadalagi ahli waris yang sahdariALMH. AGUSTINA .


1. DENI AFRIZAL .............................. (Jiran/Tetangga)
2. UMI SURYANI .............................. (Jiran/Tetangga)

NIP. 19641231 200801 1 001
Kepala Lingkungan XVI
(HARI SUHENDRA)
Tanggal: Tanggal:

NIP. 19761006 199511 1 001 NIP. 19720224 200801 1 001
SURAT PERMOHONAN
Medan, 3Januari 2021
KepadaYth,
Kami yang bertandatangandibawahiniadalahahliwarisdariALMH. AGUSTINA.

memohonkepadaCamatMedan Maimun danLurahKampung
Baruuntukmencatat/meregistrasipermohonansuratpernyataanahliwarisatasnamaALMH. AGUSTINA.


Pemohon,
Para Ahli Waris
1. ERMON ....................................
2. NURUL FADILLAH ZUARDI ....................................
.
1. DENI AFRIZAL .................................. (Jiran/Tetangga)
2. UMI SURYANI .................................. (Jiran/Tetangga)
3. GUSNAR SIREGAR .................................. (Pegawai Kelurahan)

NIP. 19641231 200801 1 115
(HARI SUHENDRA)
1. Nama : DENI AFRIZAL (Jiran/Tetangga)

NIK : 1271150804770003
Alamat : Jl. B.KatamsoGg.Lampu I No. 95Kel. Kampung BaruKec. Medan Maimun
2. Nama :UMI SURYANI (Jiran/Tetangga)

NIK : 1271155204820002
Alamat : Jl.B.KatamsoGg.Lampu I No. 94 Kel. Kampung BaruKec. Medan Maimun
Berdasarkanketerangan/pernyataandansepengetahuan kami (dua orang saksi) bahwaALMH.

AGUSTINAyangtelahmeninggal duniapada tanggal 08 Desember 2021 berdasarkan Surat
keteranganKematianNomor : 474.3/2454pada tanggal 21 Desember 2021di Medan, beragamaIslam,
bertempattinggalterakhir di Jl. B.Katamso Gg. Lampu IKelurahan Kampung BaruKecamatanMedan
Maimun.SemasahidupnyaALMH. AGUSTINAmenikahdenganseorangsuamiyang
bernamaERMONberdasarkanKutipanAkta Nikah Nomor : 94/15/IV/2005 tanggal 18 April 2005. Dari
pernikahanALMH. AGUSTINAdanERMONdikaruniai 1 (Satu) orang anakkandung, sehingga yang
menjadi ahli warisadalahsebagaiberikut:
1. Nama : ERMON
NIK :1271151003720001
Tempat/Tgl Lahir :Padang, 10-03-1972
Alamat :Jl.B.KatamsoGg.Lampu I Kp.Baru
2. Nama : NURUL FADILLAH ZUARDI

NIK :1271150311020003
Alamat : Jl.B.KatamsoGg.Lampu I Kp.Baru

1. DENI AFRIZAL …………..……………………..
2. UMI SURYANI ……….....……………………..
(HARI SUHENDRA )

1. Nama : ERMON
NIK :1271151003720001

NIK : 1271150311020003
danCamatMedan Maimundalampenandatanganansurat-surat yang berhubungandenganALMH.
AGUSTINA
2. Kami bersediabertanggungjawabdanmenggantikerugian yang timbulapabilaadaahliwarisALMH.
AGUSTINA. yangmerasadirugikansesuaidenganketentuanhukum yang berlaku di Negara Republik
Indonesia.
Para Ahli Waris

1. ERMON .........................................
2. NURUL FADILLAH ZUARDI .......................................
( HARI SUHENDRA )
AHLI WARIS ALMH. AGUSTINA

NIP : 19720224 200801 1 001

NIP : 19640426 198602 1 002
3. Nama : M. FERI ALBAR

Jabatan : KEPALA LINGKUNGANXIV KELURAHAN KAMPUNG BARU

jempoldenganjarijempoltangansebelahkiridariahliwarisALMH. AGUSTINA. yang meninggalkanahliwaris 1
(Satu) orang suami,1 (satu) orang anakkandung.
unakandalampembuatansuratpernyataan ahliwarisALMH. AGUSTINA .

1. EDI INDRA JAYA SIREGAR, SE .............................................
2. HAMDAN SIREGAR ............................................
3. HARI SUHENDRA ............................................

Kamiyang bertandatangan di bawahiniahliwarisdari ALMH. AGUSTINA,

BaruKecamatanMedan
Maimununtukdibuatkansertamencatat/meregistrasisuratpernyataanahliwarisALMH.
AGUSTINA.yangtelahmeninggal duniaberdasarkan Surat keteranganKematianNomor : 474.3/2454 pada
tanggal 21 Desember 2021 di Medan, beragamaIslam, bertempattinggalterakhir di Jl. B.Katamso Gg.
Lampu IKelurahan Kampung BaruKecamatan Medan Maimun. SemasahidupnyaALMH.
AGUSTINA.menikahdenganseorangsuamiyang bernamaERMONberdasarkanKutipanAkta Nikah
Nomor :94/15/IV/2005/ tanggal 18 April 2005.


Para Ahli Waris

1. ERMON .........................................
2.NURUL FADILLAH ZUARDI ........................................
( HARI SUHENDRA)
1. Nama : ERMON
NIK :1271151003720001

NIK : 1271150311020003

bernamaALMH. AGUSTINA . di Kantor LurahKampung Barudan Kantor CamatMedan Maimun.
Medan, 3Januari2022
1. ERMON .........................................
2.NURUL FADILLAH ZUARDI ........................................
Saksi-saksi:
1. DENI AFRIZAL .................................. (Jiran/Tetangga)
2. UMI SURYANI .................................. (Jiran/Tetangga)
3. GUSNAR SIREGAR .................................. (Pegawai Kelurahan)

NIP. 19641231 200801 1 115

( HARI SUHENDRA)
PadahariiniSelasatanggalDuaPuluh LimabulanJanuariTahunduaribuduapuluhDua. Kami
yangbertandatangan di
dariALM. BAYU ADHI NUGROHOyangtelahmeninggal dunia pada tanggal14Januari 2022berdasarkan
Surat keteranganKematianNomor : 474.3/98pada tanggal 18Januari 2022yang dikeluarkanLurah
Kampung Baru, beragamaIslam, bertempattinggalterakhir di Jl. B.KatamsoKomp. PPKS No.26-B
Kelurahan Kampung BaruKecamatanMedan Maimun.
SemasahidupnyaALM.BAYU ADHI NUGROHOmenikahdenganseorangIstriyang Bernama ELLISA

WATIEberdasarkanKutipanAkte Nikah Nomor :154/32/IV/2007tanggal08 April 2007
Dari pernikahanALM.BAYU ADHI NUGROHOdanELLISA WATIEdikaruniai2(Dua) orang anakkandung,

FotoWarna
Jempol
ELLISA Medan, 10-10- Indonesia MengurusRu Jl.B.KatamsoKo Istri
WATIE NIK. 1982 /Islam mahTangga mp.PPKS Pas
1271155010 No.26-BKp.Baru foto
1 820007
SITI ZAHRA Medan, 29-09- Indonesia Belum/ Jl.B.KatamsoKo Anak

FITRIANI 2008 /Islam TidakBekerja mp.PPKSNo.26- Pas
NIK. B Kp.Baru foto
1271156909
2
080001
RAISA Medan, 14-04- Indonesia Belum/ Jl.B.KatamsoKo Anak

PUTRI 2012 /Islam TidakBekerja mp.PPKSNo.26- Pas
APRILIA B Kp.Baru foto
NIK.
3
1271155404
120001
Selaindarinamatersebutdiatas, kami menyatakantidakadalagi ahli waris yang sahdariALM.BAYU ADHI

NUGROHO.


1. SYARIFAH HANUM …………………………..(Jiran/Tetangga)
2. BIMA PRAYOGO ......................................(Jiran/Tetangga)
3. PANDU WIJAYANTO ......................................(Abang Kandung Almarhum)
4. HERLINA BACHTIAR ......................................(Adik Kandung Istri)
5. GUSNAR SIREGAR ......................................(Pegawai Kelurahan)

NIP. 19641231 200801 1 001
Kepala Lingkungan XV
(AMRAN)
Tanggal: Tanggal:

NIP. 19761006 199511 1 001 NIP. 19720224 200801 1 001
SURAT PERMOHONAN
KepadaYth,
Kami yang bertandatangandibawahiniadalahahliwarisdariALM.BAYU ADHI

NUGROHO.memohonkepadaCamatMedan Maimun danLurahKampung
Baruuntukmencatat/meregistrasipermohonansuratpernyataanahliwarisatasnamaALM.BAYU ADHI
NUGROHO.


Pemohon,
Para Ahli Waris
1.ELLISA WATIE ...........................................
2.SITI ZAHRA FITRIANI ...........................................
3. RAISA PUTRI APRILA …………………………………

NIP. 19641231 200801 1 001
(AMRAN)
SURAT PERNYATAAN EMPAT ORANG SAKSI
Kami yang bertandatangan di bawahini, Empat orang saksiyaitusebagaiberikut:

1. Nama : SYARIFAH HANUM (Jiran/Tetangga)
NIK : 1271154201680003
Alamat : Jl. B.KatamsoKomp.PPKS No. 25-BKel. Kampung BaruKec. Medan Maimun
2. Nama :BIMA PRAYOGO (Jiran/Tetangga)

NIK : 1271151809870001
Tempat/TglLahir : Galang, 18-09-1987
Alamat : Jl.B.KatamsoKomplekRispa No. 29 Kel. Kampung BaruKec. Medan Maimun
3. Nama :PANDU WIJAYANTO (AbangKandungAlmarhum)

NIK : 3674012412750001
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Komp. PerumAmapura Blok C.3 No. 33 Kel. Kademangan
Kec. Setu Kota Tanggerang Selatan
4. Nama :HERLINA BACHTIAR (AdikKandungIstri)

NIK : 1271145401870001
Alamat : Jl. LetdaSujono Gg. Jambu No. 13 Bandar Selamat
Kec. Medan Tembung
Berdasarkanketerangan/pernyataandansepengetahuan kami (Empat orang saksi) bahwaALM.BAYU

ADHI NUGROHO.yangtelahmeninggal duniapada tanggal14 Januari 2022berdasarkan Surat
keteranganKematianNomor : 474.3/98pada tanggal 18 Januari 2022yang dikeluarkanLurah Kampung
Baru, beragamaIslam, bertempattinggalterakhir di Jl. B.KatamsoKomp.PPKS No. 26-BKelurahan
Kampung BaruKecamatanMedan Maimun.SemasahidupnyaALM. BAYU ADHI
NUGROHOmenikahdenganseorangIstriyang bernamaELLISA WATIEberdasarkanKutipanAkta Nikah
Nomor : 154/32/IV/2007tanggal08 April 2007. Dari pernikahanALM. BAYU ADHI NUGROHO danELLISA
WATIEdikaruniai2 (Dua) orang anakkandung, sehingga yang menjadi ahli warisadalahsebagaiberikut:
1. Nama : ELLISA WATIE

NIK :1271155010820007
Alamat :Jl.B.KatamsoKomp.PPKS No. 26-BKp.Baru
2. Nama : SITI ZAHRA FITRIANI

NIK :1271156909080001
Alamat : Jl.B.KatamsoKomp.PPKS No. 26-BKp.Baru
3. Nama : RAISA PUTRI APRILIA

NIK : 1271155404120001


NIP. 19641231 200801 1 001
(AMRAN)

NIK :1271155010820007

NIK : 1271156909080001

NIK : 1271155404120001
danCamatMedan Maimundalampenandatanganansurat-surat yang berhubungandenganALM.BAYU ADHI
NUGROHO
2. Kami bersediabertanggungjawabdanmenggantikerugian yang
timbulapabilaadaahliwarisALM.BAYU ADHI NUGROHO.
yangmerasadirugikansesuaidenganketentuanhukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Para Ahli Waris

1.ELLISA WATIE ........................................
2. SITI ZAHRA FITRIANI .......................................
3. RAISA PUTRI APRILIA ………………………………
(AMRAN)
AHLI WARIS ALM. BAYU ADHI NUGROHO

NIP : 19720224 200801 1 001

NIP : 19640426 198602 1 002
3. Nama : AMRAN
Jabatan : KEPALA LINGKUNGANXV KELURAHAN KAMPUNG BARU

jempoldenganjarijempoltangansebelahkiridariahliwarisALM.BAYU ADHI NUGROHO . yang
meninggalkanahliwaris 1 (Satu) orang Istri,2 (Dua) orang anakkandung.
unakandalampembuatansuratpernyataan ahliwarisALM. BAYU ADHI NUGROHO.

1. EDI INDRA JAYA SIREGAR, SE ………………………………….
2. HAMDAN SIREGAR ...............................................
3. AMRAN ...............................................
Kamiyang bertandatangan di bawahiniahliwarisdari ALM. BAYU ADHI NUGROHO,

BaruKecamatanMedan
Maimununtukdibuatkansertamencatat/meregistrasisuratpernyataanahliwarisALM.BAYU ADHI
NUGROHO.yangtelahmeninggal duniapada tanggal 14 Januari 2022 berdasarkan Surat
keteranganKematianNomor : 474.3/98 pada tanggal 18Januari 2022yang dikeluarkanLurah Kampung
Baru, beragamaIslam, bertempattinggalterakhir di Jl. B.KatamsoKomp. PPKS No. 26-BKelurahan
Kampung BaruKecamatan Medan Maimun. SemasahidupnyaALM.BAYU ADHI
NUGROHOmenikahdenganseorangIstriyang bernamaELLISA WATIEberdasarkanKutipanAkta Nikah
Nomor :154/32/IV/2007tanggal08 April 2007.


Para Ahli Waris

1. ELLISA WATIE .......................................
2.SITI ZAHRA FITRIANI ........................................
3. RAISA PUTRI APRILIA ……………………………….
(AMRAN)

NIK :1271155010820007

NIK : 1271156909080001

NIK : 1271155404120001
Alamat : Jl.B.KatamsoKomp.PPKSNo. 26-B Kp.Baru

bernamaALM.BAYU ADHI NUGROHO. di Kantor LurahKampung Barudan Kantor CamatMedan Maimun.

1. ELLISA WATIE .........................................
2.SITI ZAHRA FITRIANI ........................................
3.RAISA PUTRI APRILIA ………………………………..

NIP. 19641231 200801 1 001

(AMRAN)
SURAT PERNYATAAN
1. UMI KALSUM, NIK. 1271156205420002, lahir di Kuala Simpang, pada tanggal 22-05-1942,
PekerjaanMengurusRumahTangga, tinggal di Jalan Avros GangMancangNomor 14 Medan (isterisah);
2. ICHSAN TARPI, NIK. 1207191102640002, lahir di Medan, pada tanggal 11-02-1964, PekerjaanWiraswasta,
tinggal di Dusun II Desa Sei KarangKecamatanGalangKabupaten Deli Serdang (anakkandungkedua);
-untuksementaraberada di Medan;
3. INDRIATI, NIK. 3275054405680019, lahir di Medan, pada tanggal 04-05-1968,
PekerjaanMengurusRumahTangga, tinggal di Jalan Pantai Sanur 1 Nomor 24
KelurahanPengasinanKecamatanRawalumbu Kota Bekasi ProvinsiJawa Barat (anakkandungketiga);
4. IDA YANTI, NIK. 1207285207760007, lahir di Petumbukan, pada tanggal 12-07-1976,
PekerjaanMengurusRumahTangga, tinggal di Dusun IV EmplasmenDesaTanjungGarbus I
KecamatanLubukPakamKabupaten Deli Serdang (anakkelima);
-denganinimenyatakan dan
menerangkandengansesungguhnyasertasanggupdiangkatsumpahsebagaiberikut :
A. -Bahwa kami bersama-samadenganAlm. ALMUKTAFI (anakkandungpertama) dan Alm. INDRA HADI,

SP (anakkandungkeempat) adalahahliwarisdariAlm. MUHAMMAD BASRI yangtelahmeninggal dunia
di Medan, pada tanggal 27 Desember 2000, sesuaiSurat KeteranganKematianNomor: 474.3/2317
tanggal 26 Nopember 2021 di Medan, yang dikeluarkan oleh Lurah Kampung BaruKecamatan Medan
Timur Kota Medan pada tanggal 26 Nopember 2021, bertempattinggalterakhir di Jalan Avros Gang
MancangNomor 14 Kelurahan Kampung BaruKecamatan Medan Maimun Kota Medan.
B. –Bahwaorangtua kami (Alm. MUHAMMAD BASRI dan UMI
KALSUM)telahmelangsungkanpernikahansecara agama pada tanggal 10 Maret 1960 dihadapan
Penghulu dan saksi-saksi yang hadir pada waktuitu;
C. –Bahwadarihasilperkawinantersebut, lahirlahanak/saudara kami yang bernama ALMUKTAFI pada
tanggal 08-05-1962;
D. –Bahwaorangtua kami (Alm. MUHAMMAD BASRI dan UMI KALSUM)telahberceraisecara agama
(denganpengucapan TALAK CERAI) dan ataspersetujuanbersamamelakukan RUJUK dan
menikahkembalisecararesmi dan tercatatdihadapanPetugas Kantor Urusan Agama, sesuaidengan
SURAT NIKAH Nomor 96/15/IV/1963 tanggal16/17 April 1963 yang dikeluarkan oleh Pentjatat Nikah
Kecamatan Medan Baru pada tanggal 22 April 1963;
E. –Bahwahal yang tercantum pada point (D) diatasmenjadipenjelasanatas status orangtua kami pada
Surat Nikah SURAT NIKAH Nomor 96/15/IV/1963 (status Alm. MUHAMMAD BASRI sebagaiDuda dan
status UMI KALSUM sebagaiJanda);
F. –Bahwaselaindari kami dan AhliwarisAlm. ALMUKTAFI sertaAhliwarisAlm. INDRA HADI, SP, kami
menyatakantidakadalagi ahli waris yang sahdariAlm. MUHAMMAD BASRI.
perbuatdalamkeadaansehattanpaunsurpaksaandarimanapundankami
denganinimembebaskanPejabatPemerintahbaikpihakPemerintahKelurahan Kampung
timbuldaripihakmanapunbaiksecarahukumperdatamaupunhukumpidana.
Medan, 10 Desember 2021
Kami AhliwarisAlm. MUHAMMAD BASRI
1. UMI KALSUM 1. …………………….
2. ICHSAN TARPI 2. …………………….
3. INDRIATI 3. …………………….
4. IDA YANTI 4. …………………….
(M. SOFYAN )
09 09 09 09

Ahli Waris Format Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ahli Waris Format Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

PadahariiniJumattanggalTigabulanDesemberTahunduaribuduapuluhsatu. Kami yangbertandatangan di

SemasahidupnyaALM. MUHAMMAD BASRImenikahdenganseorangistriyang bernamaUMI KALSUM

2. Almarhum Yang telahmeninggal dunia padatanggal 24 Agustus 2017 Anak

4. INDRIATI Medan, 04-05- Indonesia MengurusR Jl. Pantai Sanur 1 AnakKand

5. AlmarhumIN Yang telahmeninggal dunia padatanggal 06 Agustus Anak

Selaindarinamatersebutdiatas, kami menyatakantidakadalagi ahli waris yang sahdariALM. MUHAMMAD

Olehsebabitu kami bertanggungjawabsertabersediaditindaksesuaidenganperaturanhukum yang

Demikiansuratpernyataanahliwarisini kami perbuatdan selanjutnyadipergunakanuntukpenetapanwaris di

1. MUHAMMAD YUSUF .............................. (Jiran/Tetangga)

2. SUSILAWATI ILYAS .............................. (Jiran/Tetangga)

3. GUSNAR SIREGAR .............................. (Pegawai Kelurahan)

Plt. CAMAT MEDAN MAIMUN LURAH KAMPUNG BARU

ANDY MARIO SIREGAR,AP,S.Sos EDI INDRA JAYA SIREGAR, SE

Kami yang bertandatangandibawahiniadalahahliwarisdariALM. MUHAMMAD BASRI

Selanjutnya kami jelaskanbahwatandatangan kami

Demikian suratpermohonanini kami perbuatdan kami

2. ICHSAN TARPI ..........................

4. IDA YANTI ..........................

1. MUHAMMAD YUSUF .............................. (Jiran/Tetangga)

2. SUSILAWATI ILYAS .............................. (Jiran/Tetangga)

3. GUSNAR SIREGAR .............................. (Pegawai Kelurahan)

Kami yang bertandatangan di bawahini, dua orang saksiyaitusebagaiberikut:

1. Nama : MUHAMMAD YUSUF (Jiran/Tetangga)

2. Nama :SUSILAWATI ILYAS (Jiran/Tetangga)

Berdasarkanketerangan/pernyataandansepengetahuan kami (dua orang saksi) bahwaALM. MUHAMMAD

1. Nama : UMI KALSUM

2. Almarhum ALMUKTAFI Yang telahmeninggal dunia pada tanggal 24 Agustus

3. Nama : ICHSAN TARPI

6. Nama : IDA YANTI

Demikian surat pernyataan saksiini kami perbuatdengansebenarnyadanberanidiangkatsumpah/

1. MUHAMMAD YUSUF ……………………..

2. SUSILAWATI ILYAS ……………………..

Kami yang bertandatangan di bawahini:

2. Nama : ICHSAN TARPI

4. Nama : IDA YANTI

Para Ahli Waris

2. ICHSAN TARPI ..........................

4. IDA YANTI ..........................

Kami yang bertandatangan di bawahini:

1. Nama : EDI INDRA JAYA SIREGAR, SE

2. Nama : HAMDAN SIREGAR

Menyatakanbahwabenar kami menyaksikan, mengecek dan

Medan, 3 Desember 2021

2. HAMDAN SIREGAR ...................

Kamiyang bertandatangan di bawahiniahliwarisdariALM. MUHAMMAD BASRI,

Bahwa kami selaku ahliwaristidakkeberatandansepakatuntukmengajukanpermohonansuratpernyataan

Demikiansuratpermohonanini kami perbuatdanapabilapernyatan kami tidakbenarmakasegalaakibat

Para Ahli Waris

2. ICHSAN TARPI ..........................

4. IDA YANTI ..........................

Kami yang bertandatangan di bawahini:

1. Nama : UMI KALSUM

2. Nama : ICHSAN TARPI

4. Nama : IDA YANTI

Menyatakanbahwabenarkami belumpernahsamasekalimembuatahliwaris Orang tuakami yang

1. UMI KALSUM ..........................

2. ICHSAN TARPI ..........................

4. IDA YANTI ..........................

1. MUHAMMAD YUSUF .............................. (Jiran/Tetangga)

2. SUSILAWATI ILYAS .............................. (Jiran/Tetangga)

Diketahui dan dibenarkan :

SemasahidupnyaALM.P. PAHAMSYAH BARUS menikahdenganseorangistriyang bernama FATIMAH

Dari pernikahanALM.P. PAHAMSYAH BARUS danFATIMAH ERNAWATYdikaruniai 2 (Dua) orang