Lampiran V

Kep Dirjen Bimas Islam No. 734 Tahun 2020

Model N1

KANTOR DESA : MEKARJAYA

KECAMATAN : CIKAJANG
KABUPATEN : GARUT

PENGANTAR NSANTI NURJANAHH

Nomor : 474.2/2002/003/I/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : AMIN

2. Bin : EMAN ( ALM )
3. Nomor Induk Kependudukan : 3205220107630052
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Garut, 01-07-1963
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pedagang
8. Alamat : Kp. Keser RT 04 RW 03
Desa Mekarjaya Kec, Cikajang Kab, Garut
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki Jejaka, Duda,
atau beristri ke.... : CERAI MATI
b. Perempuan : Perawan, Janda : ....................................................
Nama Istri/Suami terdahulu : YUYUN PURWANTI
2. Nomor HP & Alamat e-mail : 081313824085/..................@gmail.com

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang Pria;

Nama lengkap dan alias : EMAN ( ALM )

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Jenis Kelamin :-
Tempat dan Tanggal Lahir :-
Kewarganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjan :-
Alamat : Kp. Keser RT 04 RW 03
Desa Mekarjaya Kec, Cikajang Garut

Dengan sorang wanita : RATNA (ALM)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Jenis Kelamin :-
Tempat dan Tanggal Lahir :-
Kewarganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjan :-
Alamat : Kp. Keser RT 04 RW 03
Desa Mekarjaya Kec, Cikajang Garut
Demikianlah, Surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Garut, 17 Januari 2024

Kepala Desa Mekarjaya

DEDI SETIAWAN, S.HI

*) Nama Lengkap
 Lampiran VII
Kep Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
Model N4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami :

1. Nama lengkap dan alias : AMIN

2. Bin / binti : EMAN ( ALM)
3. Tempat dan tanggal lahir : Garut, 01-07-1963
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan Terakhir : Pedagang
7. Tempat tinggal terakhir : Kp. Keser RT 04 RW 03
Desa Mekarjaya Kecamatan Cikajang Garut

II. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias : NURSITI

2. Binti : AANG
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Garut, 01 Pebruari 1985
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Tempat Tinggal : Kp. Simpang RT 01 RW 01
Desa Cipangramatan Kec, Cikajang Kab, Garut

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran

sendiri tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Garut, 17 Januari 2024

I. Calon Suami II. Calon Istri

BAYU NURSITI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap dan alias : AMIN
2. Bin / binti : EMAN ( ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3205220107630052
4. Tempat dan tanggal lahir : Garut, 01-07-1963
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan Terakhir : Pedagang
8. Tempat tinggal terakhir : Kp. Keser RT 04 RW 03
Desa Mekarjaya Kecamatan Cikajang Garut

1. Menyatakan bahwa Saya pada saat ini bersatatus CERAI MATI belum pernah
menikah dengan siapapun baik tercatat maupun tidak tercatat.
2. Menyatakan bahwa Identitas dan dokumen persyaratan pendaftaran nikah yang di
sampaikan ke KUA Kecamatan Cikajang adalah benar tidak ada rekayasa.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat di hadapan dua orang saksi ika dikemudian hari
ternyata tidak benar, Saya bertanggung jawab sesuai Peraturan atau Perundang-
undangan yang berlaku.

Dibuat di : Mekarjaya
Pada tanggal : 17 Januari 2024

Yang Menyatakan

Meterai 10000

AMIN

SAKSI-SAKSI :

NO NAMA Nomor KTP Tanda Tangan

.....................................
1. .................................. 320522........................
.

.....................................
2. .................................. 320522........................
.

Lampiran PMA No. 2 Tahun 1990

 Model N-6

KANTOR DESA / KELURAHAN : MEKARJAYA

KECAMATAN : CIKAJANG
KABUPATEN / KOTA : GARUT JAWA BARAT

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 474.3/2002/413/X/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : YUYUN PURWANTI

2. Bin / binti : OJA (ALM)
3. Tempat dan tanggal lahir : Garut, 12-12-1970
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan Terakhir : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal terakhir : Kp. Pamegatan RT 01 RW 06 .
Desa Mekarjaya Kecamatan Cikajang Garut

Telah Meninggal Dunia Pada Tanggal : 15-Mei 2022

Di : Rumah

1. Nama lengkap dan alias : AMIN

2. Bin / binti : EMAN ( ALM)
3. Tempat dan tanggal lahir : Garut, 01-07-1963
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan Terakhir : Pedagang
7. Tempat tinggal terakhir : Kp. Keser RT 04 RW 03
Desa Mekarjaya Kecamatan Cikajang Garut

Adalah suamio/istri, orang yang meninggal dunia tersebut

Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Garut, 17 Januari 2024

Kepala Desa / Lurah Mekarjaya

DEDI STIAWAN SH,I

*)nama terang