044.surat Pengantar Perkawinan PR Nurhalizah

Lampiran I
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 713 Tahun 2018
MODEL. N. 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : TEBEDAK I
KECAMATAN : PAYARAMAN
KABUPATEN : OGAN ILIR
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: 044 /KD-TBD.I/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : NURHALIZAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1610165803980002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Payaraman, 18 Maret 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
8. Alamat :.JL. Suka Damai Dusun I RT 02 Desa Tebedak I
Kec.Payaraman Kab.Ogan Ilir
9. Status Perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, :-
Beristri ke...... :-
b. Perempuan : Perawan atau Janda : Perawan
10. Nama Istri/ Suami terdahulu :-
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan Alias : Drs. TARMIZI
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Tebedak, 10 September 1967
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kec.Payaraman Kab. Ogan Ilir
Dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan Alias : JUMI’AH
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Tebedak, 21 Agustus 1973
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kec.Payaraman Kab. Ogan Ilir
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
Tebedak I, 23 Februari 2023
Kepala Desa Tebedak I
ZUHRIYADI
Lampiran II
MODEL. N. 2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Tebedak I, 23 Februari 2023
Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Payaraman
di Payaraman
Dengan hormat, kami mengajukan kehendak Perkawinan untuk atas nama kami calon Istri:
NURHALIZAH Binti Drs. TARMIZI dengan calon Suami ALDI PURNOMO AJI Bin HARMAWI pada
hari ................. Tanggal ..................................... Jam ..................... WIB bertempat di Desa Tebedak I
Kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir.
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk pemeriksaan sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Lurah
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Foto copy KTP
4. Foto copy Ijazah
5. Foto copy Akte Kelahiran
6. Foto copy Kartu Keluarga
7. Foto copy Kartu Imunisasi
8. Pass Photo 2 x 3 = 4 lbr, 3 x 4 = 4 lbr dan 4 x 6 = 2 lbr
9. Asli Akta Cerai bagi Catin Duda dan Janda cerai hidup
10. Akta Kematian bagi Duda dan Janda atau cerai Mati dari Kades atau Lurah
11. Rekomendasi Nikah (bagi Catin dari luar Kecamatan Payaraman)
12. Surat Keterangan Izin Orang Tua (bagi Catin yang belum berusia 21 Tahun)
13. Surat Izin Nikah (bagi Anggota TNI/Polri)
14. Dispensasi Camat (bagi pernikahan dilaksanakan kurang dari 10 hari saat pendaftaran di KUA)
15. Surat Keterangan Wali Gaib/Putus Wali dari Desa/Lurah (bagi Catin yang tidak memiliki wali)
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam.
Pemohon,
Diterima Tanggal......................................
Yang Menerima,
Kepala KUA/ Penghulu
NURHALIZAH
.................................
Lampiran III
MODEL. N. 3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
A. Calon Istri
2. Binti : Drs. TARMIZI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Turut Orang Tua
B. Calon Suami
1. Nama : ALDI PURNOMO AJI
2. Bin : HARMAWI
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Seri Kembang, 12 Desember 1996
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : JL. Nusa Indah Dusun I RT 02 Desa Seri Kembang I
Menyatakan dengan kesungguhan bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Calon Suami, Calon Istri,
ALDI PURNOMO AJI NURHALIZAH

Lampiran I
Nomor 713 Tahun 2018 Tentang Penetapan Formulir dan Laporan
Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
MODEL. N. 4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : Drs. TARMIZI
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Tebedak, 10 September 1967
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani /Pekebun
7. Alamat : JL. Suka Damai Dusun I RT 02 Desa Tebedak I
B. 1. Nama Lengkap dan Alias : JUMI’AH

3. Tempat dan Tanggal Lahir : Tebedak, 21 Agustus 1973
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Adalah ayah dan ibu kandung dari:
3. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:
1. Nama : ALDI PURNOMO AJI
2. Bin : HARMAWI
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Seri Kembang, 12 Desember 1996
6. Agama : Islam
8. Alamat : JL. Nusa Indah Dusun I RT 02 Desa Seri Kembang I
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Ayah Ibu
Drs. TARMIZI JUMI’AH

044.surat Pengantar Perkawinan PR Nurhalizah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

044.surat Pengantar Perkawinan PR Nurhalizah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran I

Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Dengan seorang wanita:

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Tebedak I, 23 Februari 2023

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tebedak I, 23 Februari 2023

ALDI PURNOMO AJI NURHALIZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : JUMI’AH

Tebedak I, 23 Februari 2023

Drs. TARMIZI JUMI’AH

Anda mungkin juga menyukai