PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DESA/KELURAHAN ……………..
KECAMATAN ……………………

Nomor : ……….. Desa/Kelurahan, 31 Januari 2023

Nomor : ……….. Kepada Yth.

Lampiran : 6 (Enam) Hal Ketua Badan Amil Zakat Nasional
Perihal : Permohonan Bantuan Guru Ngaji Kabupaten Ogan Ilir
Tradisional Di
Indralaya

Assalamualaikum Wr. Wb.

Bersama dengan ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan Program

Bantuan Guru Ngaji Tradisional atas nama:

Nama : ….……………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ….……………………………………
Pekerjaan : ….……………………………………
Alamat : ….……………………………………
….……………………………………

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan:

1. Surat Pernyataan Mengajar Ngaji dari Kepala Desa / Lurah;
2. Surat Keterangan Fakir/ Miskin dari Kepala Desa/ Lurah;
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
5. Daftar Nama Anak yang Ikut Belajar Mengaji;
6. Lampiran Foto Kegiatan Belajar Mengaji.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas pertimbangan dan

bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Desa/Kelurahan, 31 Januari
2023
Kepala Desa/ Lurah

….……………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
DESA/KELURAHAN ……………..
KECAMATAN ……………………

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/ Lurah ………………..
Kecamatan ……………….. Kabupaten ……………….. menyatakan bahwa:

Nama : ….……………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ….……………………………………
Pekerjaan Lain : ….……………………………………
Alamat : ….……………………………………
Waktu Belajar : ….……………………………………
Tempat Belajar : ….……………………………………
Nomor HP. : ….……………………………………

Memang benar yang tersebut di atas sampai saat ini masih aktif sebagai Guru Ngaji
Tradisional dan mengajar anak-anak membaca Al-Quran (Ngajar Ngaji) dengan
ikhlas dan tidak menerima imbalan apapun dari anak-anak atau orang tua yang belajar
mengaji dan dari pihak manapun. Adapun yang tersebut di atas menjadi Guru Ngaji
Tradisional terhitung sejak ……………. .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhaiannya diucapkan terima kasih.

Desa/Kelurahan, 31 Januari
2023
Kepala Desa/ Lurah

….……………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
DESA/KELURAHAN ……………..
KECAMATAN ……………………

SURAT KETERANGAN FAKIR/MISKIN*

Nomor: ………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ….……………………………………
Jabatan : ….……………………………………
Unit Kerja : ….……………………………………
No HP. : ….……………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ….……………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ….……………………………………
Pekerjaan : ….……………………………………
Alamat : ….……………………………………
Nomor HP. : ….……………………………………

Memang benar yang tersebut di atas adalah Warga Desa/Kelurahan ……………..

Kecamatan …………….. yang diketegorikan sebagai Warga Fakir/ Miskin*.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhaiannya diucapkan terima kasih.

Desa/Kelurahan, 31 Januari
2023
Kepala Desa/ Lurah

….……………………..

*Pilih Salah Satu antara Fakir/Miskin

Keterangan :
1 Fakir adalah mereka yang hampir tidak
. memiliki apa-apa sehingga tidak mampu
memenuhi kebutuhan pokok hidup.

2 Miskin adalah mereka yang masih memiliki

. harta namun tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan dasar kehidupan.
 DAFTAR NAMA ANAK
YANG BELAJAR MENGAJI

No Nama Tempat Tanggal Lahir Ket.

.

Desa/Kelurahan, 31 Januari
2023
Kepala Desa/ Lurah

….……………………..