SURAT PERNYATAAN WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………..

Bahwasanya saya adalah benar-benar wali murid dari :

Nama Siswa : ……………………………………………………………………………..

No Induk Siswa : ……………………………………………………………………………..
Alamat Siswa : ……………………………………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………………………………..

Dengan ini saya bertindak sebagai orang tua/wali murid siswa tersebut di atas, menyatakan
bahwa saya MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN **anak saya mengikuti pembelajaran Tatap
Muka Langsung di SMK Muhammadiyah 2 Genteng

Dan guna menunjang kelancaran informasi sekolah maka, saya bersedia menjadi angota group
kelas dengan nomor whatsapp sebagai berikut : …………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan sadar tanpa ada
unsur paksaan dari fihak manapun.

Catatan :
Alasan tidak mengijinkan (sebagai bahan evaluasi sekolah)

Banyuwangi, ……. Januari 2021

Wali Murid

( ……………………………………………. )