Daftar Riwayat Hidup

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………
Menerangkan dengan sebenarnya:

PENDIDIKAN
1. Tahun ……. - ………. : Lulus dari SD ………………………….
2. dst

PENGALAMAN KERJA
1. Tahun ……. - ………. : ……….…………………………………
2. dst

PENGALAMAN ORGANISASI
1. Tahun ……. - ………. : ……….………………………………….
2. dst
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

…………, ………………… 2020

Hormat Saya

………………………….
 Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah

Kecamatan……………. Kelurahan……………….
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ………………… 2020

Mengetahui Yang menyatakan
Camat/Lurah/Kepala Desa/Ketua RW/RT
………………………..………….

…………………………… ………………………….
 Surat Pernyataan Memiliki, Menguasai, dan Dapat Menggunakan
Gadget/Tablet/Smartphone

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………
Merk & Tipe Handphone : ………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki, menguasai dan dapat menggunakan
gadget/tablet/smartphone dengan minimal browser Chrome 58/Firefox 78/Safari 8/Opera 63.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

…………, ………………… 2020

Yang menyatakan

………………………….
 FORM BIODATA CALON PETUGAS SP2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………….
Jenis Kelamin (centang salah satu) : Laki-Laki Perempuan
Pekerjaan : ………………………………………………….
Agama : ………………………………………………….
Status Perkawinan (centang salah satu) : Belum Kawin Cerai Hidup
Kawin Cerai Mati

Pendidikan Tertinggi : ………………………………………………….

Nomor Handphone : ………………………………………………….
E-mail (jika ada) : ………………………………………………….
NIK (jika ada) : ………………………………………………….
NPWP (jika ada) : ………………………………………………….
Alamat Lengkap : ………………………………………………….
………………………………………………….
Dengan ini menyatakan sebagai Calon Petugas SP2020.
.…….….., …………………… 2020
Calon Petugas SP2020

………………………….

Rekomendasi Panitia Tim Rekrutmen Petugas

Catatan/Pertimbangan lain: Paraf Panitia