Surat Pernyataan Memiliki, Menguasai, dan Dapat Menggunakan

Gadget/Tablet/Smartphone

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin :

Alamat : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

Merk & Tipe Handphone : ………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki, menguasai, dan dapat menggunakan
gadget/tablet/smartphone dengan minimal browser Chrome 58/Firefox 78/Opera 63.

Demikian surat penyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

………………, …………………… 2022

Yang menyatakan

……………………………………
FORM BIODATA CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN KERANGKA GEOSPASIAL DAN
MUATAN WILKERSTAT BPS KABUPATEN TEBO

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin (Centang salah satu) : Laki-laki Perempuan

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………

Status Perkawinan (Centang salah satu) : Belum Kawin Cerai Hidup

Kawin Cerai Mati

Pendidikan Tertinggi : ………………………………………………………………

Nomor Handpone : ………………………………………………………………

E-mail (jika ada ) : ………………………………………………………………

NIK (jika ada ) : ………………………………………………………………

NPWP (jika ada ) : ………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sebagai Calon Petugas Lapangan Pemutakhiran Kerangka Geospasial dan

muatan Wilkerstat ST 2023 BPS Kabupaten Tebo Tahun 2022.

……………….., …………………….2022

Calon Petugas Pemutakhiran Kerangka

Geospasial dan Muatan Wilkerstat ST 2023

……………………………..

Rekomendasi Panitia Tim Rekrutmen Petugas

Catatan/Pertimbangan lain : Paraf Panitia

 Daftar Riwayat Hidup

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Status Perkawinan : ………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

Menerangkan dengan sebenarnya :

PENDIDIKAN

1. Tahun …………. - …………… : Lulus dari SD………………………………...............

2. Tahun …………. - …………… : Lulus dari SMP……………………………...............

3. Tahun …………. - …………… : Lulus dari SMA……………………………...............

4. Tahun …………. - …………… : Lulus dari Universitas…………………...............

PENGALAMAN KERJA

1. Tahun …….….. - …………….. : ……………….............................................................

2.

PENGALAMAN ORGANISASI

1. Tahun …….….. - …………….. : ……………….............................................................

2.

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

…………….. …………..……. 2022

Hormat Saya

…………………………
 Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
…….…………………………………………………………
……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan
…………………………………………. Kelurahan/Desa*) …………………………………………
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

……………,…………….2022
Mengetahui Yang menyatakan
Camat/Lurah/Kepala Desa/Ketua RW/RT*)
……………………………………………….

…………………………………………. …………………………..

*)= Coret yang tidak perlu