FORM BIODATA CALON PETUGAS FORUM KONSULTASI PUBLIK

REGISTRASI SOSIAL EKONOMI (FKP REGSOSEK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin (centang salah satu) : Laki-Laki Perempuan

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………………………………………

Status Perkawinan (centang salah satu) : Belum Kawin Cerai Hidup

Kawin Cerai Mati

Pendidikan Tertinggi : …………………………………………………………………………………………

Nomor Handphone : …………………………………………………………………………………………

E-mail : …………………………………………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………………………………………

NPWP (jika ada) : …………………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sebagai Calon Petugas Forum Konsultasi Publik Registrasi Sosial Ekonomi

(FKP Regsosek).

…………..,……………………2023

Calon Petugas FKP Regsosek

……………………………………………

Rekomendasi Panitia Rekrutmen

Catatan/Pertimbangan lain: Paraf Panitia