Jakarta, 25 April 2019

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Selanjutnya disebut pihak I

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Selanjutnya disebut pihak ke-II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk bercerai atau
mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan
dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan dari siapaun
juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan Cerai

Pihak I Pihak II

(Nama Suamu) (Nama Istri)

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

1……. 2.…….