SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN DAMAI

KECELAKAAN LALU LINTAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
(Sebagai Korban atas Nama di sebut Pihak ke-1)

2. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
(Sebagai penabrak atas Nama di sebut Pihak-2)

Dengan telah terjadinya Kecelakaan lalu lintas yang teerjadi pada hari……tanggal…………….., sekitar
jam…… diJalan brigjend H Hasan baseri .motor Vario no,pol DA 6732 FK yang dikendarai oleh Nama
Syamsudin (pihak ke-1) dengan sepeda motor N,MAK no,pol DA 3579 FB yang dikendarai oleh nama
m,Yuns (pihak ke-2) yang mengakibatkan korban mengalami luka licet pada muka dan mata merah

Dengan kejadian tersebut diatas, Pihak ke-1 dan Pihak ke-2 telah sepakat untuk mengadakan
musyawarah/kekeluargaan dengan hasil sbb ;
1 Pihak ke-1 dan Pihak ke-2 sepakat untuk tidak saling mengajukan perkaranya lebih lanjut secara
hukum sampai di Pengadilan Negeri/diselesaikan secara kekeluargan
2 Untuk biaya perbaikan kendaraan sepeda motor yang rusak dari akibat kecelakaan lalu lintas di tanggung
oleh pihak 2 [ kedua ]
3 Untuk biaya pengobatan korban Pihak ke-1 akan dibantu Pihak ke-2
4 Kami semua menyadari bahwa kejadian tersebut merupakan suatu takdir dari Allah SWT.

Demikian Surat Pernyataan Bersama ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun /orang lain. Dan apabila ada Pihak ke-3 yang turut campur
urusan di atas dianggap tidak syah, ditutup dan ditanda tangani di Desa Banyu Tajun Hulu pada
Hari……..tanggal…………………..

Yang membuat pernyataan,

Pihak ke-2 Pihak ke-1

(……………) (……………)
Saksi-saksi ;
1. …………………… ( )
Keluarga Pihak ke1
2. …………………… ( )
Keluarga Pihak ke-2
Mengetahui,
Kepala Desa Banyu Tajun Hulu

SURIANI