Surat pernyataan perdamaian

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nik
Nama
Tempat, tanggal lahir
Usia
Alamat
Pekerjaan
No telpon

2. Nik
Nama
Tempat, tanggal lahir
Usia
Alamat
Pekerjaan
No telpon

3. Nik
Nama
Tempat, tanggal lahir
Usia
Alamat
Pekerjaan
No telpon

Sebagaimana terlampir diatas selanjutnya disebut pihak 1 ( pertama )

4. Nik
Nama
Tempat, tanggal lahir
Usia
Alamat
Pekerjaan
No telpon

Sebagaimana terlampir diatas selanjutnya disebut pihak 2 ( ke dua )

Dengan ini menyatakan bersepakat akan berdamai secara kekeluargaan dalam perkara
tindak pidana ....
Point perdamaian :
1. Pihak 1 ( pertama ) dan pihak 2 (kedua) telah melakukan mediasi internal kedalam
dengan melibatkan pihak keluarga untuk menyepakati perdamaian dari permasalahan
yang terjadi antara kedua belah pihak;
2. Pihak 1( pertama ) mengganti rugi kerugian yang ditimbulkan atas perbuatannya
kepada pihak ke 2 (dua) yang telah disepakati bersama untuk mempererat talih asih
sebesar Rp 30.000.000,00 ( tiga puluh juta rupiah ) yang diserahkan kepada pihak ke
2 ( dua ) dihadapan para saksi serta keluarga sebagai bentuk pertanggungjawban atas
perbuatan pihak 1 ( pertama ) ;
3. Pihak ke 2 ( dua ) akan melakukan pencabutan/pemberhentian perkara pidana no....
Yang di tangani oleh pihak kepolisian sektor ... serta tidak melanjutkan
tuntuntannya secara hukum pidana kepada pihak 1 ( pertama ) ;
4. Kedua belah pihak sama sama berjanji tidak akan lagi saling lapor dan meneruskan
perseturuann yang telah disepakati damai ini dalam bentuk apapun dihadapan hukum
5. Kedua belah pihak akan menjaga kondusifisan dan berjanji untuk tidak melakukan
tindakan apapun yang berdampak buruk baik dimata masyarakat, keluarga dan hukum
yang berlaku dinegara republik Indonesia
Demikian surat perdamaian ini kami buat secara sadar dan tanpa paksaan ataupun
tekanan dari pihak manapun serta sebagaimana mestinya dapat dipergunakan untuk kami
bersama mempertanggungjawabkannya.

Surabaya tgl - bln - thn

Hormat kami,
Pihak 1 (pertama) Pihak 2 (dua)
1 4.

Nama Nama
2

Nama
3

Nama

Para saksi-saksi :
1

Nama
2

Nama