SURAT PERJANJIAN PERDAMAIAN

Kami yg bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat/ tgl lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat sekarang :
Dalam hal ini selaku Pihak I ( Pertama ) dan selanjutnya
Nama :
Tempat/ tgl lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat sekarang :
Dalam hal ini selaku Pihak II ( Kedua )
Sehubungan kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Selasa tanggal 14
Maret 2023 di jalan Lintas Provinsi wilayah desa Dahuyan Tambuk kecamatan
Mihing Raya kabupaten Gunung Mas, antara mobil Truk KH 8883 AP dan
Pickap Mega Kery KH ...... … sehingga mengakibatkan pengemudi sopir pickap
tersebut meninggal dunia.
Bersamaan dengan hal tersebut diatas kedua belah pihak sepakat membuat surat
Perdamaian sebagai berikut
1. Masing-masing pihak menyadari sepenuhnya bahwa kecelakaan lalu
lintas diatas, tidak ada kesengajaan akan tetapi murni karena kelalaian.
2. Masing-masing pihak sepakat melakukan perdamaian secara
kekeluargaan atas kecelakaan lalu lintas tersebut.
3. Masing-masing pihak sepakat agar perkara kecelakaan lalu lintas
tersebut, diselesaikan secara kekeluargaan dan tidak dilanjutkan ke proses
hukum yang berlaku.
4. Pihak I ( Pertama ) memberikan tali asih alakadarnya kepada Pihak II
( Kedua ) dan tidak di tentukan nilainya dan bantuan tersebut diterima
langsung oleh Pihak Kedua / keluarga duka.
5. Dengan ditanda tanganinya serta disepakatinya pernyataan perdamaian
ini, maka kami masing-masing pihak tidak lagi saling tuntut menuntut
atau gugat menggugat atas perkara kecelakaan lalu lintas tersebut sesuai
dengan hukum yang berlaku di negara Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan maupun paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Palangka Raya, 00 Maret 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

………………………. ……………………….

Materai Materai
10.000 Diketahui oleh saksi-saksi dari Pihak Pertama 10.000
dan Pihak Kedua :
1.
2.
3.
4.

Disahkan oleh Ketua RT. 111

……………………….