Surat Perdamaian

Nama : ELIDANO HIA

Umur : 31 tahun

Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : kp. Ciheuleut,cibuluh, Rt.06/Rw.06, kota bogor Utara,

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I (pertama)

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai pihak II (Kedua)

Sehubungan dengan terjadinya tindak pidana penganiayaan sebagaimana dimaksud pada pasal 351
KUHP pada hari….tanggal…..di…..sekitar pukul.

..yang dilakukan pihak pertama I terhadap pihak kedua II, maka kami sepakat untuk berdamai secara
kekeluargaan.

Adapun hasil perdamaian kami sebagai berikut :

1. Pihak I (pertama) tidak akan mengulangi perbuatan yang melanggar hukum dan tidak akan
membuat permasalahan baru yang bersifat kriminal;
2. Pihak II (kedua) akan mencabut laporan/pengaduan yang telah dilaporkan di Polsek Sukaraja
dengen Nomor Lp:…….;
3. Pihak I (pertama) dan Pihak II (Kedua) saling memaafkan dan tidak ada denda dikemudian
hari sejak dibuat/ditandatangani surat perdamaian ini;
4. Pihak I (pertama) bersedia dan telah membayarkan kepada pihak II (Kedua) berupa
pengganti uang berobat sebesar Rp…….atas perbuatannya;
5. Apabila pihak I (pertama) dan pihak II (Kedua) melanggar point 1 (pertama) sampai dengan
point 3 (tiga) maka bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku;

Demikian surat perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya
tekanan maupun paksaan dari pihak manapun.

Bogor, Oktober 2019

Pihak I (pertama) Pihak II(kedua)

Saksi :

1.
2.

3.