SURAT PERNYATAAN BERSAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Warga Negara :

Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I.

2. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Warga Negara :

Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai Pihak II.

Bersama ini kami masing-masing pihak menyatakan bahwa benar:

1. Pinjaman Pertama (I), mempunyai kewajiban membayar pinjaman kepada Pihak

II sebesar Rp. ………………, yang diserahkan atau diberikan oleh Pihak II

kepada Pihak I secara bertahap sejak tanggal ……………………., sesuai dengan

bukti kwitansi (terlampir).

2. Pihak II memberikan tempo pembayaran selama ……………………., sejak

pernyataan bersama ini dibuat.

3. Baik Pihak I maupun Pihak II sepakat bahwa dalam pernyataan bersama ini tidak

ada jaminan sesuatu apapun, namun demikian Pihak I tetap akan melakukan

pembayaran kepada Pihak II.

4. Apabila dalam waktu jatuh tempo pembayaran Pihak I belum juga melakukan

pembayaran maka Pihak I bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan masing-

masing pihak, tidak ada tekanan dari pihak manapun tetapi kesadaran masing-

masing pihak.

Bandung, ………………, 2023

Yang membuat pernyataan,

Pihak II Pihak I

(…………………………….) (…………………………….)

Saksi:

1. (…………………………….) 2. (…………………………….)