SURAT PERNYATAAN BERSAMA KECELAKAAN LALU LINTAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : bin
Tempat / Tgl Lahir :’
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut sebagai Pihak I
2. Nama : bin
Tempat / Tgl Lahir :’
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut sebagai Pihak II
Sehubungan telah terjadi kecelakaan lalu lintas pada hari Kamis tanggal 21 Oktober 2021 Pukul 21.30
WIB di TKP Jalan Umum Purwodadi-Semarang tepatnya disebelah timur Masjid Baitul Muttakin ikut
wilayah Desa Tegowanu Wetan Kec. Tegowanu Kab. Grobogan.
Antara Pihak I dengan mengendarai sepeda motor Honda Vario No.Pol : H-6685-EH dengan Pihak II
yang mengendarai sepeda ontel.
Pada kejadian tersebut Pihak I (Penabrak) dan Pihak II sebagai yang di tabrak.
Selanjutnya atas kecelakaan tersebut kami kedua belah pihak Bersama-sama sepakat untuk
mengadakan ikatan perdamaian secara kekeluargaan.
Dengan kesepakatan sebagai berikut :
1. Pihak II tidak akan menuntut ke jalur hukum / pengadilan.
2. Pihak I bersedia membantu biaya pengobatan kepada pihak II.
3. Pihak I bersedia memperbaiki sepeda Pihak II.
Demikian surat pernyataan perdamaian ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar
tanpa ada unsur keterpaksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan apabila diperlukan
dikemudian hari.

Tegowanu,
2021
Pihak II Pihak I

( ) ( )

Saksi-Saksi :
1. Keluarga Pihak I ……………………………….
2. Keluarga Pihak II ……………………………….