BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

No. 021/BAPB/ / KA / 2011

Pada hari ini kamis tanggal tujuh belas bulan maret tahun dua ribu sebelas , kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
OngkoPudjo, Kasi Kesos danPelayanan Umum Kantor Camat Kuta Alam
Kota Banda Aceh, selaku Ketua merangkap anggota :
Maisyura, Staf Kantor Camat Kuta Alam Kota Banda Aceh, selaku
Sekretaris merangkap anggota :
Fathimah, Staf Kantor Camat Kuta Alam Kota Banda Aceh, selaku
anggota.

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya

telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/Jasa berupa
Penyediaan Makananan dan Minuman harian pegawai Kecamatan kuta alam yang
di pesan dari Pimpinan Warkop/Nasi Aceh Minang Jl. Pocut Baren No. Banda Aceh,

Sebagai Realisasi Surat Pesanan/SPK/Kontrak No. /SPK/KA/2010, Tanggal, 3

Januari 2011 hasil pemeriksaan dinyatakan ;

1. Baik
2. Kurang/ Tidak Baik.

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/jasa pada penyimpan

barang dan/atau pengurus barang.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Penyedia Barang, Panitia Pemeriksa Barang,

1. Nama : OngkoPujdo

M. N U R Tanda Tangan:

2. Nama : Maisyura

Tanda Tangan:

3. Nama : Fathimah

Tanda Tangan:
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 021/BAPB/ /KA/2010

Pada hari ini kamis tanggal tujuh belas bulan maret tahun dua ribu sebelas , kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuli Indriani

Jabatan : Pemegang Barang Kantor Camat
Alamat : Kantor Camat Kuta Alam

Berdasarakan Surat Keputusan Walikota Banda Aceh Nomor : 28 Tahun 2011

Tanggal 10 Februari 2011 Telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia
barang yaitu Pimpinan Warkop/Nasi Aceh Minang Jl. Pocut Baren No. Banda Aceh,
Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Tanggal 17 Maret 2011,
Sebagaimana daftar terlampir :

Daftar Barang yang diterima sebagai berikut;

1. Makan/Minum Harian Pegawai 540 bungkus x Rp. 10.000.- =Rp.

5.400.000.-

Demikian dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat rangkap 4 (Empat)
untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Rekanan Pemegang Barang
Kantor Camat Kuta Alam

( M. N U R) YULI INDRIANI
Nip. 19770710 199911 2 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 01/BAST /KA/2010

Pada hari ini Jumat tanggal sebelas bulan Pebruari tahun dua ribu sebelas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Mardani
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Kecamatan Kuta Alam Kota
Banda Aceh
Alamat : Jl.Syiah Kuala no. 04

Berdasarakan Surat Badan Pemeriksaan Keuangan Keuangan Republik Indonesia

Perwakilan Propinsi Aceh Nomor : 02 Tahun 2011 Tanggal 9 Februari 2011 Telah
menerima berkas Dokumen Pemegang Kas yang diserahkan oleh Bendahara
Kecamatan Kuta Alam Kota Banda Aceh.

Daftar berkas Dokumen sebagai berikut;

1. Laporan Pertanggung Jawaban Bendahara Pengeluaran Bulan Desember

2010
2. Buku Kas Umum
3. Rekening Koran SKPD
4. Register SPM, SP2D,SPP
5. Surat Setoran Pajak ( SSP) 2010

Demikian dengan Berita Acara Serah Terima Dokumen ini dibuat untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan Yang menerima

Bendahara Pengeluaran

Mardani ------------------
Nip. 19840325 200604 1 002