SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : SITI MAISARAH

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 11 Juni 1994
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Badur Bawah Gg. HVA No. 9 C Kel. Hamdan Kec. Medan
Maimun

Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 16.800.000,- (enam belas juta
Delapan Ratus Ribu Rupiah) Kepada :

Nama lengkap : Hotman Sinaga

Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 30 Juni 1972
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Beo No. 45 Medan. Kel. Sei Sekambing B Kec. Medan
Sunggal

Karena telah menghilangkan 1 unti Sepeda Motor jenis Honda Vario Techno warna Merah
hitam tahun 2011, No. Polisi : BK 4132 ABY, No. Rangka MH1JF9117BK433136, No.
Mesin JF1E-1427918 Atas nama Hotman Sinaga.

Bila dalam tempo 1 (satu) tahun terhitung dari Surat pernyataan ini di buat dan di tanda tangani,
saya tidak dapat membayarkan ganti rugi yang saya nyatakan sanggupi tersebut maka saya
bersedia di tuntut di Kepolisian dan di pengadilan.

Demikian Surat pernyataan kesanggupan ini saya buat sebenar benarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Medan, 27 Juni 2016

Hormat Saya

(SITI MAISARAH)