SURAT PERNYATAAN PELUNASAN PEMBAYARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Alamat :

Untuk selanjutnya disebut pihak ke I (Pembeli).

Untuk selanjutnya pihak ke I (Pembeli) pada hari ....... ... tanggal ........ bulan ..........
tahun ......... Menyatakan, bahwa benar telah melunasi pembayaran tanah kapling
di ...............................................................................................................................
...................................................................................................................................

Kepada;
Nama : H. Moh Bisri
Alamat : Jl. Merdeka Dsn. Bangunrejo Ds. Gondek Kec. Mojowarno Kab.
Jombang

Untuk selanjutnya disebut pihak ke II (Penjual).

Mengakui telah menerima pelunasan pembayaran sesuai dengan yang dimaksud
diatas. Yang telah diwakilkan kepada Achmad Fanani sebagai penerima
pembayaran pelunasan tersebut.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Sebagai penerima

Achmad Fanani _____________________