Surat Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................
Alamat : ..................
NIK : ..................

Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut sebagai
Pemberi Kuasa.

Pemberi kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ..................
Alamat : ..................
NIK : ..................

Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut sebagai
Penerima Kuasa.

----------------KHUSUS----------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mencairkan deposito berjangka dari
Bank ...................., nomor sertifikat deposito ...................., tertulis
atas nama ...................., selanjutnya Penerima Kuasa berhak
menghadap pejabat yang berwenang, menerima uang, serta
menandatangani tanda terima pencairan deposito tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana
tersebut dibawah ini, bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota/Kabupaten..........., Tanggal ..........

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

................. .................