SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat I Tgl. Lahir :
Alamat sekarang :
No.KTP :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak I (Pemberi Kuasa)

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama :
Tempat I Tgl. Lahir :
Alamat sekarang :
No. KT P :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Penerima Kuasa)

Untuk mengurus segala persyaratan, menandatangani semua dokumen, dan mengambil dokumen asli
dari ijazah/transkrip nilai yang dikeluarkan oleh Universitas Padjadjaran sebagai berikut :

Nama : ........................................................................................
NIP : ..............................................
No. ljazah / : ................................................................. / ..................................../ Terlampir
photocopy Ijazah saya.
tanggal Lulus

Pihak II akan mengurus segala sesuatu yang berhubungan dengan hal ini atas nama dan atas
persetujuan Pihak I. Segala akibat dikemudian hari yang ditimbulkan atas pemberian kuasa ini akan
sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak I. Demikianlah surat kuasa ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditandatangani : ...........................
di Pada tanggal : ............................

Pihak I (Pemberi
Kuasa), Pihak II (Penerima Kuasa),

( .....................)

( .....................)