Nomor :
Pasal 1.
Pinjaman Uang/Hutang sejumlah Rp. __________ yang
diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama, harus
dibayar kembali seluruhnya oleh Pihak Pertama kepada
Pihak Kedua dalam jangka waktu _______ tahun lamanya,
terhitung mulai tanggal _________ sampai dengan dan
berakhir pada tanggal ____________. demikian dengan
ketentuan bahwa jangka waktu tersebut diatas atas
persetujuan pihak-pihak dapat diperpanjang.
Pasal 2.
Atas hutang yang diberikan tersebut Pihak Pertama wajib
memberikan imbalan jasa/keuntungan kepada Pihak Kedua,
sebesar Rp. _______ per tahun.
Pasal 3.
Semua pembayaran hutang dan imbalan jasa/keuntungan
tersebut harus dilakukan oleh Pihak pertama kepada Pihak
Kedua ditempat kediaman/kantor Pihak Kedua dengan
mendapat kwitansi dari Pihak Kedua.
Pasal 4.
1. Untuk menjamin lebih jauh pembayaran kembali hutang
sebagaimana mestinya dan segala sesuatu yang atas
kekuatan akta ini atau karena apapun juga harus
dibayar oleh Pihak Pertama kepada Pihak karena pokok
hutang maupun imbalan jasa/keuntungan maka Pihak
Pertama memberikan jaminan kepada Pihak Kedua
memperoleh jaminan, atas :
-sebidang tanah HAK GUNA BANGUNAN, Nomor _____,
terletak di Propinsi _____, Kotamadya _____,
Kecamatan ____, Kelurahan _____, seluas ____ M2,
sebagaimana diuraikan dalam Gambar Situasi, tanggal
_____, Nomor _____, kepunyaan dan tercatat atas nama
Pihak Pertama, menurut Sertipikat (Tanda Bukti Hak)
dari Kantor Pertanahan Kotamadya _____, berikut
segala sesuatu yang berada diatas tanah tersebut,
setempat dikenal sebagai _______
2. Pengikatan jaminan tersebut diatas akan/telah dibuat
secara tersendiri dalam suatu akta notariil berupa
akta Kuasa Menjual yang merupakan bagian-penting dan
tidak terpisahkan dari pengakuan hutang ini.
Pasal 5.
Jika terjadi penjualan tanah dan/atau bangunan tersebut
yang dijadikan jaminan oleh Pihak Pertama, maka Pihak
Pertama diwajibkan segera sebelum 1 (satu) bulan sebelum
penjualan tersebut diadakan menyerahkan persil tersebut
seluruhnya dalam keadaan kosong tanpa penghuni kepada
Pihak Kedua dan Pihak Pertama tidak berhak menuntut Pihak
Kedua untuk memperoleh suatu ganti kerugian atas
pengosongan tersebut dalam bentuk dan cara apapun juga,
dan manakala Pihak Pertama lalai atau tidak memenuhi
kewajibannya tersebut, maka Pihak Pertama harus membayar
denda kepada Pihak Kedua uang sebesar Rp._____ untuk
tiap-tiap hari Pihak Pertama lalai, maksimal dalam 7
(tujuh) hari kelalaian dan denda itu harus dibayar
seketika dan sekaligus.Setelah lewatnya 7 (tujuh) hari
kelalaian tersebut, maka Pihak Kedua berhak dan diberi
kuasa oleh Pihak Kedua untuk mengosongkan tanah dan/atau
bangunan tersebut, jika perlu dengan bantuan alat
kekuasaan Negara, segala akibat dan biaya dari
pengosongan tersebut atas tanggungan dan dibayar oleh
Pihak Pertama.
Pasal 6.
Semua kuasa tersebut diatas tidak dapat berakhir atau
ditarik kembali dan merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian hutang ini, yang tanpa kuasa-
kuasa tersebut tidak akan dibuat dan kuasa-kuasa itupun
diberikan dengan melepaskan semua peraturan-peraturan
yang ditetapkan dalam Undang-Undang yang mengatur segala
sebab dan dasar yang mengakhiri suatu kuasa.
Pasal 7.
Segala biaya yang bersangkutan dengan penagihan hutang
Pihak Pertama berdasarkan pengakuan hutang ini, termasuk
juga biaya pengacara atau kuasa lainnya yang oleh Pihak
Kedua diserahi penagihan tersebut harus dipikul dan
dibayar oleh DEBITUR.
Pasal 8.
Dalam hal Pihak Kedua menjalankan hak-hak dan hak-hak
istimewanya berdasarkan pengakuan hutang ini, maka baik
tentang adanya maupun tentang jumlahnya hutang Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua tidak perlu terlebih dahulu
ditetapkan oleh atau terbukti bagi para pihak,akan tetapi
Pihak kedua berhak menetapkan sendiri jumlah penagihan
yaitu pokok hutang, imbalan jasa/keuntungan, biaya
penagihan dan biaya-biaya lainnya demikian dengan tidak
mengurangi hak Pihak Pertama untuk setelah membayar
seluruh hutang dan tagihan tersebut kepada Pihak Kedua
menuntut pembayaran kembali dari Pihak Kedua dari jumlah-
jumlah yang ternyata telah dibayar kelebihan oleh Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua, untuk pembayaran kelebihan
tersebut Pihak pertama tidak berhak meminta kerugian
suatu apapun juga dari BANK.
Pasal 9.
Biaya pembuatan akta ini dan biaya lainnya berkenaan
dengan dibuatnya akta ini, menjadi tanggungan dan harus
dibayar oleh Pihak Kedua.
Pasal 10.
Mengenai akta ini dan segala akibatnya serta
pelaksanaannya Pihak pihak telah memilih tempat kediaman
hukum (Domicillie) yang umum dan tetap di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri _______ di_______.
____________________