SURAT PERNYATAAN SETOR MODAL

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Alamat :
No. KTP :

2. Nama :
Alamat :
No. KTP :

adalah Para Pemegang Saham dari PT, suatu perseroan terbatas yang berkedudukan di, bersama-
sama menyatakan sebagai berikut :

Bahwa telah dilakukan peningkatan modal dasar, modal ditempatkan dan modal disetor PT,
dengan modal dasar sebesar Rp. dan modal yang ditempatkan dan disetor sebesar Rp., dengan
nilai nominal tiap sahamnya sebesar Rp..

Dengan ini menyatakan bahwa dari modal ditempatkan dan disetor tersebut telah disetor penuh
dengan uang tunai ke dalam kas PT masing-masing oleh :
a. Tuan tersebut, sebanyak saham dengan nilai nominal Rp. per saham atau seluruhnya
sebesar Rp..

b. Tuan tersebut, sebanyak saham dengan nilai nominal Rp. per saham atau seluruhnya
sebesar Rp..

Atau seluruhnya sebanyak saham atau sebesar Rp..

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani guna memenuhi ketentuan Peraturan
Menteri Hukum dan HAM RI Nomor : M.01 HT.01.01 Tahun 2007, untuk memenuhi
persyaratan dokumen fisik atas pengesahan Anggaran Dasar Perseroan ke Departemen Hukum
dan HAM RI.

Pemegang Saham