Formulir PB-02

PT WASKITA KARYA (Persero) Tbk Edisi: Juli 2017 Revisi : 8

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

No : ............/ ................../ ................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mangandar Tua Gultom

Jabatan : Direktur Utama

Perusahaan : PT. Mahardika Daya Inti

Alamat : Jl. SMP 188 No. 51, Rambutan, Ciracas

Telpon/Fax : (021) 2938 9959/ 2946 8087

Email : andariel_2006@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan bahwa apabila kami ditunjuk menjadi rekanan (pemasok,
sub kontraktor, mandor borong, pekerja harian ) PT Waskita Karya (Persero) Tbk,
bersedia melaksanakan semua peraturan / syarat sistem manajemen kesehatan,
keselamatan kerja, lingkungan, mutu, dan Pengamanan ( K3LMP) PT Waskita
Karya (Persero) Tbk serta bersedia menerima konsekuensi pemutusan kontrak
(hubungan kerja) jika terbukti melanggar ketetapan atau peraturan tentang K3LMP
yang telah dibuat oleh PT Waskita Karya (Persero) Tbk atau peraturan hukum yang
berlaku di llingkungan kerja setempat.

Demikan Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jakarta, 23 Oktober 2018

Yang memberi pernyataan,

( Mangandar Tua Gultom)

Direktur