SURAT PERNYATAAN SETOR MODAL

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Alamat :
No. KTP :

2. Nama :
Alamat :
No. KTP :

Adalah Para Pemegang Saham dari PT, suatu perseroan terbatas yang
berkedudukan di, bersama-sama menyatakan sebagai berikut :

Bahwa telah dilakukan peningkatan modal dasar, modal ditempatkan dan

modal disetor PT, dengan modal dasar sebesar Rp. dan modal yang
ditempatkan dan disetor sebesar Rp., dengan nilai nominal tiap sahamnya
sebesar Rp..

Dengan ini menyatakan bahwa dari modal ditempatkan dan disetor tersebut
telah disetor penuh dengan uang tunai ke dalam kas Perseroan masing-masing
oleh :
a. Tuan tersebut, sebanyak saham dengan nilai nominal Rp. per saham
atau seluruhnya sebesar Rp..

b. Tuan tersebut, sebanyak saham dengan nilai nominal Rp. per saham
atau seluruhnya sebesar Rp..

Atau seluruhnya sebanyak saham atau sebesar Rp..

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani guna memenuhi
ketentuan Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor : M.01 HT.01.01
Tahun 2007, untuk memenuhi persyaratan dokumen fisik atas pengesahan
Anggaran Dasar Perseroan ke Departemen Hukum dan HAM RI.

Pemegang Saham