www.notarial.

id

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini : ----------------------------------------------------------

1. Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nomor KTP :

2. Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nomor KTP :

3. Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nomor KTP :

-untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nomor KTP :

-untuk selanjutnya disebut Penerima Kuasa;

-------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------

-untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, menghadap dihadapan Notaris untuk
menandatangani akta pendirian Perseroan Terbatas
PT.________________________________, berkedudukan di ________________,
dengan data-data sebagai berikut:

Nama PT : PT.
Tempat Kedudukan :

www.notarial.id
 www.notarial.id

Jenis dan status PT : Non fasilitas dan status tertutup/non publik

Modal dasar dan disetor : Rp. (disetor Rp.600.000.000,- )
Bidang Usaha (KBLI) : [ ] [ ] [ ][ ]

Nama dan jumlah Saham :

a. Tuan ( saham)
sebesar Rp.

b. Tuan ( saham)
sebesar Rp.

c. Tuan ( saham)
sebesar Rp.

Susunan Direksi dan : 1. Direktur Utama :

2. Direktur :

Dewan Komisaris : 1. Komisaris Utama :

2. Komisaris :

-untuk itu Penerima Kuasa berhak menghadap Notaris, memberikan keterangan-

keterangan, serta menandatangani akta dan atau dokumen-dokumen/surat-surat yang
diperlukan untuk mencapai maksud tersebut di atas.

-Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Meterai 6000

______________ ________________
Tuan

Tuan

Tuan

www.notarial.id