SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :
Dalam hal ini bertindak sebagai Direktur Utama, dari dan karenanya sah dan berwenang untuk
mewakili PT. __________________________, sebuah badan hukum perseroan terbatas yang
berkedudukan di Kota/Kabupaten _____________________, selanjutnya disebut sebagai “Pemberi
Kuasa”.
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :
Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.

------------------------------------------------------ KHUSUS ------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta kepentingan Pemberi Kuasa, berwenang untuk mewakili Pemberi Kuasa untuk
hadir dalam kongres organisasi sebagai berikut:

Nama kongres :
Organisasi :
Hari/Tanggal :
Bertempat di :
Untuk keperluan tersebut diatas, Penerima Kuasa berwenang untuk melakukan tindakan-tindakan yang
meliputi namun tidak terbatas pada:
(1) Menghadiri acara kongres dan memberikan pendapat dalam pembahasan agenda kongres.
(2) Memberikan suara dalam pengambilan segala keputusan.
(3) Menandatangani dan menyerahkan serta menerima dokumen-dokumen dan/atau surat-surat yang
diperlukan.
(4) _______________________________________________________________________________________,
(5) Melakukan tindakan lainnya yang dianggap perlu dan penting oleh Penerima Kuasa guna
kepentingan Pemberi Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana maksud dan tujuannya.

__ __________________ _____

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai Tempel
Rp. 6.000