SURAT KUASA

No

Pada hari ini, ____________ tanggal __________ bulan ___________ tahun

___________ (__-__-2022), yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………….;
KTP No. : ………………………...;
Alamat : …………………………..;
Jabatan : ……………………………..

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT………………………….,

suatu perseroan terbatas yang berkedudukan di Kabupaten
……………………., untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA. Dengan ini
memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :

1. Nama :
KTP No. :
Alamat :
Jabatan :
2. Nama :
KTP No. :
Alamat :
Jabatan :
untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA;

-----------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------

Baik secara bersama – sama maupun sendiri – sendiri bertindak untuk dan
atas nama PEMBERI KUASA dalam rangka mewakili PT ……………………
selaku Pemohon Eksekusi melawan ____________ selaku Termohon Eksekusi
dalam pelaksanaan eksekusi Putusan Pengadilan Negeri ………………. No.
_______________ (untuk selanjutnya disebut Putusan).

Untuk itu PENERIMA KUASA diberikan wewenang guna menempuh

prosedur yang diperlukan dalam rangka penyelesaian permasalahan
hukum dimaksud melalui Pengadilan Negeri………………., termasuk namun
tidak terbatas pada:

a. Menyusun, menandatangani, dan mengajukan Permohonan Eksekusi

Putusan melalui Pengadilan Negeri……………..;
b. Melakukan koordinasi dan konsolidasi informasi dengan instansi lain
terkait eksekusi Putusan dimaksud;
c. Menyusun, menandatangani, dan mengajukan permohonan penetapan
– penetapan kepada Pengadilan Negeri …………….serta mengambil
penetapan – penetapan dimaksud;
d. Menyusun, menandatangani, dan mengajukan surat – surat, termasuk
menyampaikan jawaban dan tanggapan atas keberatan yang diajukan
oleh Termohon Eksekusi;
e. Menghadiri setiap proses pelaksanaan eksekusi;

Selanjutnya PENERIMA KUASA diberikan hak untuk menandatangani

dokumen – dokumen lain yang terkait permasalahan hukum sebagaimana
dimaksud di atas dan melakukan segala tindakan hukum yang dipandang
perlu dan bermanfaat untuk kepentingan PEMBERI KUASA sepanjang tidak
bertentangan dengan hukum dan peraturan perundang – undangan yang
berlaku.

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Materai

10ribu
______________________ _____________________

______________________