SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ;
Pemegang KTP dengan NIK : ;
Alamat : ;

Untuk selanjutnya disebut “Pemberi Pernyataan”.

Sehubungan dengan tabungan di [*]. Penawangan (“Bank”) :

- Nama Pemegang Rekening : [*] ;

No Rekening : ;
Sisa Saldo : ;
bersama ini dinyatakan beberapa hal sebagai berikut :

1. Bahwa Sdri. [*] selaku penabung di atas (“Penabung”) telah meninggal dunia
pada tanggal ___________________ .

2. Bahwa Penabung dalam formulir permohonan tabungan ditulis menunjuk

Sdra. [*] selaku ahli waris dan Sdra. [*] telah meninggal pada tanggal
_______________________ .

3. Bahwa Penabung tidak mempunyai suami maupun anak serta Orang Tua dan
seluruh saudara Penabung telah meninggal dunia.

4. Bahwa Pemberi Pernyataan merupakan anak kandung dari Sdra. [*] dan
bermaksud mengambil sisa saldo Penabung serta akan mempergunakan sisa
saldo tabungan kepada ahli waris yang sah/sesuai kesepakatan ahli waris.

Demikian pernyataan ini disampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa

menyembunyikan fakta dan hal material apapun, dan dengan demikian saya akan
bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang dinyatakan
disini, demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara perdata
maupun pidana, apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan

tidak dapat ditarik kembali karena sebab apapun.

___________, _______________

Pemberi Pernyataan,

Materai

10 ribu
_________________