CONTOH SURAT PERNYATAAN UMUM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Hingga saat ini saya tidak terikat kontrak atau ikatan kerja dengan perusahaan / instansi
manapun.

2. Bersedia ditempatkan di cabang perusahaan manapun di seluruh Indonesia

3. Bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan

4. Tidak mengundurkan diri sebelum berakhirnya masa kontrak dengan alasan apapun

5.Tidak akan mengambil cuti selama masa tugas

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar
maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Jakarta, 15 Maret 2014

Yang membuat pernyataan,

(materai 6000)

Nama Jelas

CONTOH SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH

 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai penjual atau pihak 1 (pertama )

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai pembeli atau pihak II ( kedua )

Telah melakukan transaksi jual beli tanah yang telah disepakati kedua belah pihak dengan
didampingi oleh saksi-saksi dari kedua belah pihak, bahwa :

1. Pihak I menjual sebidang tanah berikut segala yang ada di atasnya kepada pihak II dengan
harga Rp. 500.000.000 ( lima ratus juta rupiah )

2. Tanah yang dimaksud adalah seluas 20 x 30 meter persegi, yang berkedudukan di

kelurahan menteng, kecamatan tenggalo, kabupaten kendal dengan batas - batas sebagai
berikut :

a. Utara berbatasan dengan ...........

b. Selatan berbatas dengan .........
c. Timur berbatasan dengan .......
d. Barat berbatasan dengan ......

3. Tanah yang dimaksud berhak milik atas nama .....................

4. Pernyataan ini dibuat di depan saksi - saksi dan pejabat berwenang.

5. Pihak pertama telah membayar sesuai dengan harga Rp. 500.000.000 ( lima ratus juta
rupiah )

6.Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalan keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun

7.Setelah melakukan pembayaran dengan ditanda tangani surat pernyataan ini , maka secara
sah tanah dimaksud telah menjadi hak milik pihak II (kedua).
8.Surat pernyataan ini disepakati dan ditanda tangani di depan saksi-saksi dan pejabat
berwenang dengan disertai materai pada hari ........ tanggal .............bulan ..... tahun ....... di
desa ...... kecamatan ...... kabupaten .......

Pihak II Pihak I

materai 6000
( .......................) (....................)

Saksi - saksi

Pejabat kelurahan , ....................................... ( ..................................)

Ahli waris I , ( ..................................)
Ahli waris II, ( ...................................)
Contoh Surat Pernyataan
Posted on September 8, 2011

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTARSO BAGUS PAMBUDHI

NIP : 19701028 199303 1 007

Jabatan / Gol : PERAWAT / Penata Muda TK I / IIIb

Unit kerja : PUSKESMAS SIWALAN

Alamat Unit Kerja : Jln. Raya Pait Tengeng Wetan Kecamatan Siwalan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

1. Bersedia menanggung biaya sendiri selama mengikuti pendidikan S1 Keperawatan pada

institusi : STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN

2. Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan dalam hubungannya dengan seluruh
kegiatan Pendidikan S1 Keperawatan di STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN
PEKALONGAN

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siwalan, 17 Desember 2010

Mengetahui

.Kepala UPT Puskesmas Siwalan Yang membuat pernyataan,

RUSDI .S.Kep.Ns SUTARSO BAGUS PAMBUDHI

NIP.19651122 198511 1 001 NIP. 19701028 199303 1 007