FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Kode HubKel

Tgl Aktif 1 = Peserta

No Kartu BPJS Jenis
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami
Kesehatan Mutasi Mutasi
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8
 KODE JENIS MUTASI
Identitas; Mengubah data NIK, Nama, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon,
1 Email, Kewarganegaraan, No. NPWP
2 Domisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa
3 Faskes; Mengubah Faskes I, Faskes I Gigi (Tidak Berlaku Jika Pincep Sudah Di-launching)
4 Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji Pokok
5 Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis
6 Passport; Mengubah No. Passport
7 Non Aktif Peserta Langsung
8 Mutasi/Pindah Badan Usaha
9 Mutasi/Mandiri Pindah Badan Usaha
10 Non Aktif Peserta Akhir Bulan
99 Penambahan Anggota Keluarga
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1=B,
1=L
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
2=P
3=C

9 10 11 12
 Kode Kode Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Nama Faskes Tk.I
Pos Kecamatan Faskes Tk.I

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan
Kode Nomor Gaji Pokok +
Nama Faskes TMT Kerja
Faskes Telepon Email NIP Jabatan 1=Tetap, 2=Kontrak, Tunj. Tetap
Dokter Gigi Dokter Gigi 1=Kelas I, 2=Kelas II, (Kary. Aktif)
Peserta 3=Paruh waktu (Kary. Aktif) 1=WNI,
3=Kelas III 2=WNA
4=Penerima Pensiun

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 Asuransi Lainnya

No
No. NPWP Passport
Nama
No. Kartu Asuransi
Asuransi

34 35 36 37