SURAT PENGAKUAN NOMINEE

(NOMINATION STATEMENT)

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
NIK/Paspor/SIUP :
Alamat :
Nomor telepon :
bertindak sebagai pemilik atas harta, yang disebut sebagai pihak pertama
dan,
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
NIK/Paspor/SIUP :
Alamat :
Nomor telepon :
yang bertindak sebagai nominee, yang disebut sebagai pihak kedua, dimana :

Pihak pertama memberikan kuasa kepada Pihak Kedua untuk bertindak dan melakukan
segala tindakan hukum atas nama Pihak pertama untuk melaksanakan segala peralihan,
jual beli dan segala tindakan hukum atas nama Pihak Pertama, berkaitan dengan
kepemilikan harta dan bukti kepemilikan harta tersebut di bawah ini :

Jenis & Nomor

Lokasi Tahun
No Jenis Harta Nilai Harta Dokumen Ket.
Harta/Aset Kepemilikan Pembelian

1 -

Pihak pertama dan kedua mengetahui dan menyetujui segala konsekuensi atas tindakan hukum yang
terjadi akibat Surat Pengakuan Nominee ini dan dibuat dalam keadaan sadar dan sehat tanpa
mendapatkan paksaan dari pihak manapun.
Demikian Surat Pengakuan Nominee ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan mengikuti
Amnesti Pajak

Pihak Pertama Pihak Kedua

Materai
Rp. 6000
 SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CV.Purnama Abadi

NPWP : 01 734 362 5 831 000
NIK/Paspor :
Alamat : Jl.Jamur No. 70 A Palu

Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya :

Memiliki dan menguasai harta dalam Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini dengan perincian
sebagaimana berikut :

No Jenis Harta Nama Harta Lokasi Harta Tahun Nilai Wajar Ket.
Beli

Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini dari segala akibat yang
mungkin timbul dikemudian hari.

Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar,
sehat dan tidak adanya paksaan dari pihak manapun, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan
mengikuti Amnesti Pajak.

Palu, ………………………………….
Wajib Pajak / Wakil

Meterai Rp. 6000

(……………………………………..)