FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN 1
KODE VIRTUAL ACCOUNT 2
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN 3
TANGGAl REGISTRASI 4
NOMOR PKS 5
KODE PKS 6
MASA BERLAKU 7
KODE TANGGUNGAN 8
KODE KC 10
KODE DATI2 99
9

UNTUK UPDATE IDENTITAS MAKA KOLOM YANG HARUS DIISI ADALAH BERIKUT INI :

Kode HubKel

Tgl Aktif 1 = Peserta

No Kartu BPJS Jenis 2 = Suami
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap
Kesehatan Mutasi 3 = Istri
Mutasi
Tempat Lahir
4 = Anak
5=
Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 KODE JENIS MUTASI
Identitas; Mengubah data NIK, Nama, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon,
Email, Kewarganegaraan, No. NPWP
Domisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa
Faskes; Mengubah Faskes I, Faskes I Gigi (Tidak Berlaku Jika Pincep Sudah Di-launching)
Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji Pokok
Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis
Passport; Mengubah No. Passport
Non Aktif Peserta Langsung
Mutasi/Pindah Badan Usaha
Non Aktif Peserta Akhir Bulan
Penambahan Anggota Keluarga
Mutasi/Mandiri Pindah Badan Usaha

Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1=K,
1=L
dd/mm/yyyy 2=B,
2=P
3=C

10 11 12
 Kode Kode Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Nama Faskes Tk.I
Pos Kecamatan Faskes Tk.I

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Kode Nomor 1=Tetap, Gaji Pokok +
Nama Faskes TMT Kerja
Faskes Telepon Email NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
Dokter Gigi Dokter Gigi (Kary. Aktif)
Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA
Pensiun

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
suransi Lainnya

No
No. NPWP Passport
Nama
Asuransi

35 36 37