No.

Checklist Persyaratan
Perizinan/Non Perizinan Bidang Lingkungan Hidup

Izin Lingkungan - Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)

Data Pemohon
Nama Pemohon :
(Nama Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon :
(Alamat Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
No. Telp :

Persyaratan Dasar :
Surat Permohonan Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
 Surat permohonan yang didalamnya terdapat  Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika
pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
di ataskertasbermaterai Rp 6.000  Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
Identitas Pemohon  Kementrian, jika Koperasi
Jika Warga Negara Indonesia (WNI):  Pengadilan Negeri, jika CV
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)  Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang
 Kartu Keluarga (KK) dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) mengalami perubahan
Jika Warga Negara Asing (WNA):  NPWP Badan Hukum
 Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA Jika dikuasakan
 Paspor  Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa

Prasyarat :
⁍ 1. Persetujuan Kerangka Acuan Analisis Dampak Lingkungan (KA ANDAL) [Fotokopi]
⁍ 2. Izin Peil Lantai Bangunan (PLB) [Fotokopi]
⁍ 3. Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalah Sertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Guna
Bangunan, Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) [Fotokopi]
⁍ 4. Ketentuan lain
 Jika bangunan atau gedung:
 Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) jika luas lahan lebih dari 5000 m2 [Fotokopi]
 Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi]
 Jika jalur atau utilitas:
 Izin Prinsip Gubernur mengenai Rencana Jalur [Fotokopi]
 Survey dan Perencanaan Trase Jalan, Jembatan, Salur
Keterangan Prasyarat
Baru : No. 1-4

Persyaratan :
⁍ 1. Persyaratan Dasar
⁍ 2. MOU jika ada kerjasama oleh pihak kedua atau ketiga
⁍ 3. Surat penunjukan konsultan atau surat penunjukan penyusun dokumen dari pemrakarsa
⁍ 4. Tim penyusun dokumen atau konsultan:
 Sertifikat kompetensi, 1 (satu) orang ketua tim dan 2 (dua) orang anggota tim penyusun AMDAL [Fotokopi]
 Daftar riwayat hidup penyusun studi AMDAL 3 (tiga) tahun terakhir
 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari seluruh anggota tim yang menyatakan terlibat dalam penyusunan
dokumen
 Sertifikat registrasi konsultan perusahaan penyusun dokumen lingkungan [Fotokopi]
⁍ 5. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
 Dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) dan SKKL sesuai Permen Lingkungan Hidup No.16 Tahun 2012
Lampiran II dilengkapi dengan kata pengantar yang ditandatangani direksi dan dibubuhi stempel perusahaan Foto situasi satu
minggu terkahir di lokasi rencana kegiatan
 Dokumen KA ANDAL sesuai Permen Lingkungan Hidup No.16 Tahun 2012 Lampiran I dilengkapi dengan kata pengantar yang
ditandatangani direksi dan distempel perusahaan
 Hasil analisa laboratorium terakreditasi dan teregistrasi
 Kajian Manajemen Rekayasa lalu Lintas (KMRLL) atau AMDAL Lalin
 Peta titik lokasi (Gunther & Google Maps) dilengkapi dengan koordinat lokasi kegiatan
 Gambar perspektif rencana kegiatan atau gambar struktur bangunan dari arsitek perencana
 Foto situasi terakhir di lokasi rencana kegiatan
 Hasil konsultasi publik yang meliputi:
 Berita acara yang ditandatangani lurah
 Daftar absen
 Foto pelaksanaan berwarna dan bertanggal
 Bukti pengumuman media massa [Fotokopi]
 Pengumuman di papan pengumuman lokasi kegiatan atau kelurahan setempat [Fotokopi]
 Surat persetujuan warga berupa penunjukan 2 (dua) orang wakil masyarakat yang duduk saat sidang dan ditandatangani
lurah [Fotokopi]
 Hasil kuisioner masyarakat sekitar
Keterangan Persyaratan
Baru : No. 1-5

Catatan