Checklist Persyaratan

Perizinan/Non PerizinanBidangLingkungan Hidup

Izin Lingkungan - Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan

Data Pemohon
NamaPemohon :
(Nama Perusahaan, bilamerupakanbadanhukum)
AlamatPemohon :
(Alamat Perusahaan, bilamerupakanbadanhukum)
No. Telp :

PersyaratanDasar :
SuratPermohonan Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
£ Surat permohonan yang didalamnya terdapat £ Akta pendirian (Kantor Pusatdan Kantor Cabang,
pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data jikaada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
di ataskertasbermaterai Rp 6.000 £ Kemenkunham, jika PT danYayasan
IdentitasPemohon £ Kementrian, jika Koperasi
JikaWarga Negara Indonesia (WNI): £ Pengadilan Negeri, jika CV
£ KartuTandaPenduduk (KTP) £ Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang
£ KartuKeluarga (KK) dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian
£ Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) mengalami perubahan
JikaWarga Negara Asing (WNA): £ NPWP Badan Hukum
£ Kartu IzinTinggal Terbatas (KITAS) atau VISA Jikadikuasakan
£ Paspor £ Surat kuasa di ataskertas bermaterai RP 6.000
£ KTP orang yang diberi kuasa

Prasyarat :
1. Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi] (Untuk pengajuan pembangunan baru)
2. Izin Mendirikan Bangunan ( untuk pengajuan bangunan yang sudah berdiri)

Persyaratan :
1. Persyaratan Dasar
2. MOU jika ada kerjasama oleh pihak kedua atau ketiga (perjanjian sewa-menyewa tempat / pinjam pakai bagi bukan pemilik lahan
sedangkan untuk yang milik sendiri melampirkan Sertifikat Tanah)
3. Surat pernyataan di atas materai Rp 6.000 dari pemrakarsa yang menyatakan kesanggupan untuk melakukan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup
4. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
£ Dokumen SPPL sesuai Permen Lingkungan Hidup No.16 Tahun 2012 Lampiran V dilengkapi dengan kata pengantar yang
ditandatangani direksi dan dibubuhi stempelperusahaan
£ Peta titik lokasi (Gunther & Google Maps) dilengkapi dengan koordinat lokasi kegiatan
£ Data umum perusahaan
£ Identitas pemrakarsa
£ Keterangan mengenai kegiatan atau usaha
£ Keterangan mengenai dampak lingkungan yang terjadi
£ Keterangan mengenai pengelolaan hidup yang akan dilakukan

Catatan

PENYELESAIAN BERKAS :
No LANGKAH PROSEDUR Tgl Diterima Tgl Penyelesaian Paraf
.
1. Petugas Loket PTSP
2. Koordinator Tim Administrasi
3. Staf Tim Teknis
4. Koordinator Tim Teknis
5. Petugas Penomoran
6. Petugas Pencetakan
7. Kepala Subbagian Tata Usaha
8. Kepala Kantor PTSP
9. Petugas Arsip
 KOP SURAT

No : Jakarta, ……………….2016
Sifat :
Lampiran :-
Hal : Permohonan Surat Pernyataan Kepada
Pengelolaan Lingkungan (SPPL) Yth.Kepala Kantor Pelayanan Terpadu
Satu Pintu (PTSP)
Kota Administrasi Jakarta Selatan
di
Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemohon :
Alamat Pemohon :
Jenis Usaha ( hanya :
untuk 1 kegiatan)
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :
Perusahaan/Usaha

Dengan ini kami mohon kiranya kepada perusahaan kami dapat diberikan Surat Pernyataan
Pengelolaan Lingkungan (SPPL).

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan foto copy persyaratan
sesuai dengan persyaratan permohonan tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas terkabulnya permohonan kami
sebelumnya kami haturkan banyak terima kasih

Hormat Kami

TTd +Stempel

DIREKTUR UTAMA / PEMILIK

KOP SURAT
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini Saya :

Nama :
Jabatan :
Merk Usaha :
Nama Usaha/Perusahaan :
Alamat Usaha/Perusahaan :

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Untuk mengurus/menyelesaikan surat-surat permohonan Izin Surat Pernyataan

Pengelolaan Lingkungan (SPPL) di Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kota Administrasi Jakarta Selatan.

Demikian agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta,
Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

MateraiRp. 6000
Ttd dan stempel perusahaan

( ) ( )
 Nama : PT, IDI KAJANG CONSULTANT
Alamat Usaha : Graha Simatupang Tower II B Lantai 1
Jl. TB Simatupang Kav 38 Jakarta Selatan

A. DATA UMUM PERUSAHAAN

Nama Merk Usaha :

Jenis Usaha ( Hanya :
dicantumkan 1 jenis usaha)
Nama Direktur Utama / :
Pemilik
Nomor IMB & Tanggal IMB : /
 (untuk bangunan yang sudah
berdiri)
Nomor KRK & Tanggal KRK : /

b. IDENTITAS PEMRAKARSA

Nama Perusahaan :
Pemrakarsa
Alamat Perusahaan : Nama Gedung :………………………..
Lantai……………. Unit…………….
Nama Jalan…………… Nomor Jalan……………
RT………… RW…………….
Kel…………………..
Kec………………….
Kota Administrasi Jakartas Selatan
Nama Pemrakarsa :
NIK KTP :

c. KETERANGAN MENGENAI KEGIATAN ATAU USAHA

Jenis Usaha :
Jumlah Karyawan :
Usaha sejak :
Jam Kerja Usaha :
Kantor Pusat / Cabang / :
Tunggal
Jumlah Ruangan :
Jumlah Lantai :

d. KETERANGAN MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN YANG TERJADI

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1. Limbah padat organik dan sisa makanan atau minuman dari karyawan atau tamu;
2. Limbah Padat Anorganik kegiatan usaha;
3. Limbah Cair Domestik Aktivitas Karyawan dan Tamu.

e. KETERANGAN MENGENAI PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG AKAN DILAKUKAN

1. Kualitas Udara Dalam Ruangan;
a. Tidak Memperkenankan merokok diruangan;
b. Memasang stiker dilarang merokok diruangan;
c. Menjaga Temperatur ruang kerja dengan menggunakan pendingin udara.

2. Limbah Padat Organik dan Sisa Makanana atau Minuman dari karyawan atau tamu;
a. Berkoordinasi dengan pengelola gedung/pemilik bangunan untuk menjaga kebersihan
dan pengangkutan sampah ke tempat pembuangan sampah sementara;
b. Menyediakan tempat sampah pilah Organik dan Non Organik;
c. Memasang stiker jagalah kebersihan diruangan dan buang sampah pada tempatnya;

3. Limbah Padat non organik kegiatan usaha;

a. Berkoordinasi dengan pengelola gedung/pemilik bangunan untuk menjaga kebersihan
dan pengangkutan sampah ke tempat pembuangan sampah sementara;
b. Mengurangi penggunaan bahan yang menggunakan steorofom dan plastik;
 c. Berkoordinasi dengan pengelola gedung/pemilik bangunan untuk menyediakan tempat
sampah sementara Limbah B3 (Bahan Berbahaya Beracun).

4. Limbah Cair Domestik Aktivitas Karyawan dan Tamu.

*WAJIB DIKETIK, TIDAK DIPERBOLEHKAN TULISAN TANGAN

*DAMPAK SERTA MERENCANAKANNYA DISESUAIKAN DENGAN JENIS USAHANYA
*PENGAJUAN SPPL PER JENIS USAHA YANG SESUAI DENGAN KEPUTUSAN GUBERNUR
NOMOR 2333 TAHUN 2002
KOP SURAT

( DIBUAT 3 RANGKAP SATU BUAT PTSP SATU BUAT PEMOHON)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
(Sesuai Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 dan Surat
Edaran Kepala Badan PTSP Provinsi DKI Jakarta Nomor 63 Tahun 2016)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
 Alamat :
Nomor Telepon : -

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Nomor Telepon :
Jenis Usaha : (hanya dapat diajukan untuk satu jenis usaha)
Kapasitas Produksi : -

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1. Limbah padat organik dan sisa makanan atau minuman dari karyawan atau tamu;
2. Limbah Padat Anorganik kegiatan usaha;
3. Limbah Cair Domestik Aktivitas Karyawan dan Tamu.

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :

1. Kualitas Udara Dalam Ruangan;
a. Tidak Memperkenankan merokok diruangan;
b. Memasang stiker dilarang merokok diruangan;
c. Menjaga Temperatur ruang kerja dengan menggunakan pendingin udara.
2. Limbah Padat Organik dan Sisa Makanan atau Minuman dari karyawan atau tamu;
a. Berkoordinasi dengan pengelola gedung/pemilik bangunan untuk menjaga kebersihan
dan pengangkutan sampah ke tempat pembuangan sampah sementara;
b. Menyediakan tempat sampah pilah Organik dan Non Organik;
c. Memasang stiker jagalah kebersihan diruangan dan buang sampah pada tempatnya;
3. Limbah Padat non organik kegiatan usaha;
a. Berkoordinasi dengan pengelola gedung/pemilik bangunan untuk menjaga kebersihan
dan pengangkutan sampah ke tempat pembuangan sampah sementara;
b. Mengurangi penggunaan bahan yang menggunakan steorofom dan plastik;
c. Berkoordinasi dengan pengelola gedung/pemilik bangunan untuk menyediakan tempat
sampah sementara Limbah B3 (Bahan Berbahaya Beracun).

4. Limbah Cair Domestik Aktivitas Karyawan dan Tamu.

a. Berkoordinasi dengan pengelola gedung/pemilik bangunan dalam perawatan saluran
pipa pembuangan air limbah.

Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan

dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut diatas, dan membuat laporan rutin
minimal satu tahun sekali yang dikirimkan ke Kantor Lingkungan Hidup (KLH) Kota
Administrasi Jakarta Selatan dan bersedia untuk diawasi oleh Instansi yang berwenang.

Jakarta, 2016
Yang Menyatakan
PT. ……………….

Materai Rp.6000
TTD+ Stempel

……………………………………
DIREKTUR UTAMA / PEMILIK
 No. Bukti Penerimaan Oleh PTSP :
Tanggal Penerimaan :
Penerima : :

KOP SURAT

DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

NAMA PEMOHON :
ALAMAT PEMOHON :

NOMOR HANDPHONE :

JENIS USAHA :
ALAMAT TEMPAT USAHA :

NAMA USAHA :

TITIK KOORDINAT LOKASI : LATITUDE :

KEGIATAN LONGITUDE :
 PRINT DARI GOOGLE MAPS
U

Jakarta, 2016

Pemohon

Ttd+Stempel

( )

*Untuk kantor Cabang

SURAT PERNYATAAN CABANG

Yang bertandatangan dibawah ini Saya :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Kantor Pusat

Dengan ini menyatakan bahwa kami mempunyai usaha yaitu:

Nama Perusahaan :
Merk Usaha :
Jenis Usaha :
Alamat Kantor Cabang :
 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Izin Surat Pernyataan Pengelolaan
Lingkungan (SPPL) dicabut.

Demikian agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta,
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000

Ttd dan stempel perusahaan

(……………………………… )

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Bidang Usaha : ...............................................................................................................
Jenis Usaha : ...............................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : ...............................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab usaha

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Alamat/domisili perusahaan yang telah kami nyatakan diatas adalah benar adanya berada
dilokasi tersebut dan lokasi tersebut peruntukannya benar untuk usaha/perkantoran sesuai
 aturan yang berlaku, bukan merupakan virtual office serta dilokasi tersebut terdapat aktivitas
perusahaan.

2. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran

data/pengaktifan kembali usaha iniadalah Benar dan Sah.

3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi pembekuan sementara pendaftaran usaha,
sertasanksi yang sesuaidenganperaturandanketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................
Pemohon,

MateraiRp. 6000
Ttd dan stempel perusahaan

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan