KOP PERUSAHAAN

Nomor : Kepada:
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal,
Hal : Permohonan Persetujuan Pemenuhan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Komitmen Izin Toko Alat Kesehatan TenagaKerja
Kota Pangkalpinang
di
Pangkalpinang
Dengan Hormat,
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi
secara Elektronik dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan
Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan serta Peraturan WaliKota Pangkalpinang Nomor 35
Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Pangkalpinang, kami yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nama Perusahaan :
Jabatan dalam Perusahaan :
Nomor Induk Berusaha :
Dengan ini menyatakan telah melakukan pengisian data secara lengkap dan benar pada Sistem Online Single
Submission (OSS). Selanjutnya, kami mengajukan Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen
IzinUsaha/Operasional/Komersial*………………………………………………….
Sehubungan dengan hal tersebut, kami lampirkan berkas sebagai berikut :

1. Nomor Induk Berusaha (NIB)

2. Izin Usaha yang diajukan
3. Notifikasi di akun pemohon
4. Fotocopy Izin Lokasi sesuai dengan Kriteria usaha
5. Fotocopy Izin Lingkungan sesuai dengan criteria usaha
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
7. Surat Keterangan KSWP
8. Fotokopi KTP Pemohon (Penanggungjawab)
9. Fotokopi KTP Pemilik sarana
10. Pas Photo Pemohon (Penanggungjawab) berwarna latar belakang merah ukuran 4x6 cm sebanyak 4
lembar.
11. Fotokopi Surat Izin Kerja Pemohon (Penanggungjawab) yang berlaku.
12. Fotokopi Akte Notaris Pendirian Badan Usaha dan lembar pengesahannya (jika ada)
13. Denah bangunan dan denah alamat toko alat kesehatan.
14. Surat Izin dari atasan bagi pemohon (penanggungjawab) Pegawai Negeri Sipil, Anggota ABRI dan
Pegawai Instansi Pemerintah lainnya.
15. Surat Pernyataan kesediaan Tenaga Teknis Kefarmasian atau Tenaga Tehnik Elektromedik sebagai
penanggungjawab teknis toko alat kesehatan.
16. Surat pernyataan pemilik sarana tidak pernah dan tidak akan melakukan pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang Alat Kesehatan.
17. Surat Perjanjian kerjasama TTK/ TTE dengan pemilik sarana toko alat kesehatan
18. Daftar alat kesehatan yang disalurkan

Demikian Surat Permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimaksih.

…………,……………………
(nama perusahaan)
Jabatan
Ttd dan Stempel Perusahaan
Nama Penanggung Jawab
Ket :
 FORMULIR PEMENUHAN KOMITMEN

Kepada Yth, :
Bapak Walikota Pangkalpinang
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal,
PelayananTerpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja
Kota Pangkalpinang
di-
Pangkalpinang

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Perizinan Berusaha
SEKTOR KESEHATAN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) dan Peraturan WaliKota Pangkalpinang Nomor
35 Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Pangkalpinang:

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

Jenis Perizinan Berusaha Jenis Komitmen Izin

Izin Usaha Izin Mendirikan Rumah Sakit
Izin Komersial/Operasional Izin Operasional Rumah Sakit Izin Apotek
Izin Operasional Klinik Izin Toko Obat
Izin Operasional Laboratorium Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah
Klinik Umum dan Khusus Tangga sER

Izin Toko Alat Kesehatan Usaha Mikro Obat Tradisional

Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab

1. Nama : …………………………………………………………………..............
(disarankan Direktur Utama/Direktur/Pemilik/Pimpinan Perusahaan)

2. Jabatan : …………………………………………………………………..............
3. N I K :
4. E-Mail/No.HP : e-mail : ...…….........……....................………HP. …………………….
5. NPWP :
(1-5 wajib diisi)

KETERANGAN DATA PERUSAHAAN/USAHA (PUSAT)

1. Bentuk/Jenis Badan Usaha : …………………………………………………………………..............

2. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………..............
3. NPWP Perusahaan :
4. Alamat : Jl. …………………...…………………………………………..............
Kel. ....………………….....….… Kec. ……………........…...................
Kab/Kota. ……………………… Prov. …..............................................
5. Nomor Telp./Fax/E-Mail : Telp. ………........ Fax. ................... E-mail. ..........................................
6. No/Tgl Akta & Pengesahannya : Akta No. ……………....……………………………Tgl. ….…..............
(diisi sesuai data Sistim OSS) Pengesahan No. .…………………………………… Tgl. .…….............
Notaris............................... Alamat ........................Telp..........................
7. Penyertaan Modal perusahaan (disi apabila tercantum pada Akta)
No Nama Pemegang Saham Jabatan dalam Akta Nilai Saham Modal Dasar :
1. Rp.
Rp. .................................
2.
Modal Ditempatkan :
3. Rp. .................................
Modal Disetor :
Rp. .................................
8. Kekayaan Bersih : Rp. ..................................... (diluar bangunan/gedung dan pematang tanah)
(diisi apabila tidak ada dalam akta dapat dikosongkan apabila telah mengisi poin 7 diatas)

KETERANGAN DATA LOKASI PROYEK/USAHA

(dapat ditambah apabila lebih dari 1 lokasi)

1. Lokasi Proyek : Dalam Kawasan Industri / Luar Kawasan Industri (coret yg tdk perlu)
2. Alamat Proyek : Jl. ……………………..………………………………………..............
Kel. ....………………….....….……Kec. ……………........…................
Kota. Pangkalpinang, Prov. Bangka Belitung
3. Nomor Telp./Fax/E-Mail : Telp/HP. …........... Fax. ............... e-mail. ..............................................
4. Nama Usaha/Merk (jika ada) : …………………………………………………………………..............
5. Klasifikasi Usaha : …………………………………………………………………..............
(diisi dgn huruf KBLI 4 Digit)
…………………………………………………………………..............
6. Bangunan Proyek/Usaha
a. Pemilikan : Milik Sendiri/Sewa/Bukan Sewa
b. Luas Lahan : ……..…….. m2/h (coret yg tdk perlu)
7. Luas Bangunan : ………..…….. m2/h

8. Tenaga Kerja Indonesia : Lk. ........... orang Pr. ........... Orang

Data Rencana Nilai Investasi
a. Modal Tetap
 Pembelian dan Pematangan Tanah : Rp. …………………………....
 Bangunan / Gedung : Rp. …………………………....
 Mesin/Peralatan : Rp. …………………………....
 Lain-lain : Rp. …………………………....
Jumlah Modal Tetap : Rp. …………………………....
b. Modal Kerja 1 turn over (3 bulan) : Rp. …………………………....
Total (a+b) : Rp. …………………………....

Produksi Per Tahun (sesuai data pada Sistim OSS)

KBLI Jenis Produksi/Barang/Jasa Kapasitas/tahun Satuan

(*KBLI 5 digit)

Pernyataan *
Bahwa saya, nama : ..................................................... dalam kapasitas saya sebagai ......................................... pada
Perusahaan ............................................................. dengan ini menyatakan:
1. Apabila dalam pelaksanaan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan/atau Izin Komersial/Operasional ini di
kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia
memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.
2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai
yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas:
a. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi dokumen dan pengisian data pada Sistim OSS yang disampaikan sesuai
dengan dokumen aslinya; dan
b. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.
Demikian Surat Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmeni ini diperbuat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak
benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pangkalpinang, 2020
Catatan: Wajib menunjukkan Asli akta pendirian/
perubahan terkahir atau dasar pembentukan
badan usaha yang telah mendapat pengesahan Yang menyatakan,
dari Instansi yang berwenang. .........................................
(dikecualikan bagi Perseroan Terbatas -PT)
Meterai 6000
dan Stempel

Nama :............................
 Jabatan : ..........................

CHECKLIST PERSYARATAN SEKTOR : KESEHATAN

No Lampiran Permohonan Pemohon Petugas
Persyaratan Umum:
sesuai/ sesuai/
1 Print out Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif” tdk sesuai tdk sesuai
sesuai/ sesuai/
2 Print out notifikasi perizinan dan Surat Pernyataan Komitmen; tdk sesuai tdk sesuai
sesuai/ sesuai/
3 Print out Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional sesuai izin yang dimohon; tdk sesuai tdk sesuai
Validasi
Kesesuai Pengisian Data melalui Kriteria Badan Usaha (Nonperorangan/ Perorangan) dan pemilihan kegiatan Usaha merupakan Data sesuai/ sesuai/
4 tdk sesuai tdk sesuai
kewenangan Kab/Kota; Sistim
ketentuan data rencana nilai investasi/penanaman modal = OSS sesuai/ sesuai/
5 tdk sesuai tdk sesuai
jumlah modal tetap(diluar tanah/bangunan) ≥ modal disetor/kekayaan bersih.
kesesuaian data produksi (jenis produksi/barang/jasa), satuan dan kapasitas pertahun sesuai jenis sektor usaha dan KBLI hanya Bidang sesuai/ sesuai/
6 tdk sesuai tdk sesuai
Usaha Utama;
sesuai/ sesuai/
7 BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”; tdk sesuai tdk sesuai
sesuai/ sesuai/
8 Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pemegang saham, bermeterai 6.000,- tdk sesuai tdk sesuai
Persyaratan Teknis
rekaman izin lingkungan dilegalisir atau Surat Pernyataan kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang telah di sesuai/ sesuai/
1 tdk sesuai tdk sesuai
setujui oleh Dinas Lingkungan Hidup, (jika kegiatan usaha dipersyaratkan);
rekaman IMB dan/atau bagi yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan milik sendiri dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa sesuai/ sesuai/
2 tdk sesuai tdk sesuai
sesuai ketentuan dan peraturan tentang sewa menyewa, dengan melampirkan rekaman bukti alas hak atas tanah tempat usaha dilegalisir;
sesuai/ sesuai/
3 rekaman STTS PBB tahun terakhir. tdk sesuai tdk sesuai
Sertifikat Produksi Usaha Kecil dan
Izin Toko Alat Kesehatan Izin Apotek
Mikro Obat Tradisional
Surat pernyataan pelaku usaha/pemilik sarana di atas
Surat pernyataan pelaku usaha / pemilik sarana di
kertas bermeterai 6000, bahwa:
Surat Perjanjian Kerja Sama antara atas kertas bermeterai 6000, bahwa: tidak pernah
 Hanya memproduksi obat dalam bentuk parem, sesuai/ sesuai/
penanggung jawab dengan pelaku usaha / terlibat pelanggaran peraturan di bidang farmasi, tdk sesuai tdk sesuai
tapel, pilis, cairan obat luar, dan rajangan; dan
pemilik sarana. dan tidak melakukan penjualan Narkotika dan Obat
 Tidak pernah terlibat dan/atau melakukan
Keras Tertentu tanpa resep dokter.
pelanggaran peraturan perundang undanga
rekaman SIP beserta Surat Pernyataan dari Daftar tenaga kerja yang dipekerjakan, Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggung sesuai/ sesuai/
penanggung jawab (sanggup bekerja penuh waktu). melampirkan SIK/SIP jawab dengan pelaku usaha / pemilik sarana. tdk sesuai tdk sesuai
Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggung jawab Daftar tenaga kerja yang dipekerjakan dengan sesuai/ sesuai/
Daftar alat kesehatan yang disalurkan
dengan pelaku usaha/pemilik sarana. melampirkan SIK/SIP; tdk sesuai tdk sesuai
Daftar ketersediaan Obat Tradisional yang akan sesuai/ sesuai/
rekaman SIP penanggung jawab, beserta rekaman SIP penanggung jawab, beserta Surat
diproduksi. tdk sesuai tdk sesuai
Surat Pernyataan kesediaan menjadi Pernyataan kesediaan menjadi penanggung jawab
Daftar tenaga kerja yang dipekerjakan dengan sesuai/ sesuai/
penanggung jawab. hanya pada 1 (satu) sarana.
melampirkan SIK/SIP; tdk sesuai tdk sesuai
Izin Operasional Laboratorium
Izin Toko Obat Izin Operasional Klinik
Klinik Umum dan Khusus
Surat pernyataan pelaku usaha / pemilik sarana di atas Profil klinik, yang meliputi :
Pengorganisasian; daftar sarana, prasarana Profil laboratorium klinik, yang meliputi: sesuai/ sesuai/
kertas bermeterai 6000 yang menyatakan tidak
dan peralatan; daftar ketenagaan yang Pengorganisasian; daftar sarana, prasarana, dan tdk sesuai tdk sesuai
menerima resep dokter, tidak menjual obat keras dan
dilengkapi dengan rekaman SIK/SIP; peralatan; daftar ketenagaan yang dilengkapi
narkotika, dan hanya menjual obat bebas dan obat
dengan fotokopi SIK/SIP; sesuai/ sesuai/
bebas terbatas sesuai ketentuan. SOP Klinik. tdk sesuai tdk sesuai
Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggung jawab Surat pernyataan kesediaan menjadi sesuai/ sesuai/
rekaman sertifikat Akreditasi dari KALK
dengan pelaku usaha / pemilik sarana. penanggung jawab hanya pada satu sarana. tdk sesuai tdk sesuai
Surat perjanjian kerja sama antara
Daftar tenaga kerja yang dipekerjakan dengan Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggung sesuai/ sesuai/
penanggung jawab dengan pelaku usaha /
melampirkan rekaman SIK/SIP jawab dengan pelaku usaha / pemilik sarana. tdk sesuai tdk sesuai
pemilik sarana.
Surat kontrak kerja pengelolaan limbah Sertifikat Kalibarasi Alat Kesehatan yang sesuai/ sesuai/
rekaman SIP TTK penanggung jawab, beserta Surat medis dengan pihak ketiga yg memiliki izin. dikeluarkan oleh lembaga yang terakreditasi. tdk sesuai tdk sesuai
Pernyataan kesediaan menjadi penanggung jawab. Sertifikat kalibrasi alat kesehatan yang Surat kontrak kerja pengelolaan limbah medis sesuai/ sesuai/
dikeluarkan oleh lembaga terakreditasi. dengan pihak ketiga yang memiliki izin. tdk sesuai tdk sesuai
sesuai/ sesuai/
Izin Operasional Rumah Sakit SOP pelayanan pada lab. klinik. tdk sesuai tdk sesuai
Izin Mendirikan RS, bagi permohonan baru dan /atau Izin Operasional RS yang terakhir, bagi Surat pernyataan kesediaan menjadi penanggung sesuai/ sesuai/
permohonan perpanjangan dan perubahan; jawab. tdk sesuai tdk sesuai
sesuai/ sesuai/
Sertifikat akreditasi, bagi permohonan perpanjangan Izin Operasional RS. rekomendasi dari organisasi profesi (PATELKI). tdk sesuai tdk sesuai
sesuai/ sesuai/
Profil Rumah Sakit, meliputi: visi dan misi; lingkup kegiatan; rencana strategi; dan struktur organisasi. Izin Mendirikan Rumah Sakit tdk sesuai tdk sesuai
Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi RS, meliputi: pelayanan, SDM, peralatan, Dokumen kajian dan perencanaan bangunan yang sesuai/ sesuai/
bangunan/prasarana dan administrasi manajemen berdasarkan standar RS sesuai dengan ketentuan terdiri dari : Studi Kelayakan/Feasibility Studi (FS); tdk sesuai tdk sesuai
peraturan perundang-undangan). Detail Engineering Design (DED); Masterplan;
sesuai/ sesuai/
Daftar Peralatan Medis dan Non Medis. Pemenuhan pelayanan alat kesehatan. tdk sesuai tdk sesuai
Izin Penyelenggaraan Pengendalian
sesuai/ sesuai/
Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan. Vektor dan Binatang Pembawa tdk sesuai tdk sesuai
Penyakit
sesuai/ sesuai/
Daftar tenaga kerja yang dipekerjakan dengan melampirkan SIK/SIP bagi Tenaga Kesehatan; tdk sesuai tdk sesuai
Daftar tenaga kerja yang dipekerjakan dengan
Dokumen Administrasi dan Manajemen, meliputi: Peraturan Internal Rumah Sakit; Komite medik; melampirkan rekaman fotokopi ijazah tenaga ahli
Komite Keperawatan; Satuan pemeriksaan Internal; Standar prosedur operasional Kredensial staf di bidang kesehatan lingkungan /ijazah tenaga sesuai/ sesuai/
medis; Surat penugasan klinis staf medis; Surat Keterangan atau sertifikasi hasil uji kelayakan atau entomolog/sertifikat pelatihan pengendalian vektor. tdk sesuai tdk sesuai
pemanfaatan dan kaliberasi alat kesehatan.
Daftar jenis Alat Pengendalian Vektor dan bahan- sesuai/ sesuai/
Berita Acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan izin pemanfaatan dari Dinkes; tdk sesuai tdk sesuai
bahan yang dipergunakan.
sesuai/ sesuai/
Gambar Design (Blue Print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung. Surat izin usaha dan surat izin tempat usaha. tdk sesuai tdk sesuai
 Coret yg tdk perlu
Pangkalpinang, ......................... 2020

Petugas Loket;
 Permohonan hanya diterima
apabila telah lengkap dan benar
Pemohon;
.......................................................... ( ……………………………….. )
Nip.
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )
Jabatan :
( ……………………………….. )
Nip.
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN ATAU TENAGA TEKNIS ELEKTROMEDIK
SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIS TOKO ALAT KESEHATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................................................
Nomor STR : ................................................................
Nomor SIK : ................................................................
Nomor KTP : ................................................................
Alamat : ................................................................

MENYATAKAN
bahwa saya bersedia untuk menjadi PENANGGUNG JAWAB TEKNIS pada Toko Alat
Kesehatan ..................................... yang beralamat di ......................................................................................

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

(..............................................)
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Pada hari ini tanggal ...................................................... bulan ....................................

tahun ...................................
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : ...............................................
Nomor KTP : ...............................................
Alamat : ...............................................
Selaku pemilik sarana Toko Alat Kesehatan ......................................... yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ...............................................
Nomor KTP : ...............................................
Nomor SIK : ...............................................
Alamat : ...............................................
Selaku Penanggung Jawab Teknis yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa telah terjadi kesepakatan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk bekerja sama dalam
mengelola Toko Alat Kesehatan ................................... dengan alamat ................................................................,
dimana PIHAK PERTAMA sebagai Pemilik sarana Toko Alat Kesehatan dan PIHAK KEDUA bersedia untuk
menjadi Penanggung Jawab Teknis Toko Alat Kesehatan sampai dengan masa berlaku izin toko alat kesehatan
berakhir dengan imbalan sesuai dengan yang telah disepakati.

Demikianlah Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pangkalpinang, tanggal tersebut diatas
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai Rp.
6.000,-
(..............................................) (..............................................)
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA
TIDAK PERNAH DAN TIDAK AKAN MELAKUKAN
PELANGGARAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
DI BIDANG ALAT KESEHATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Pemilik Sarana : ................................................................
Nomor KTP : ................................................................
Alamat : ................................................................
Nama Toko Alkes : ................................................................

MENYATAKAN
dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dan tidak akan melakukan pelanggaran peraturan perundang-
undangan dibidang alat kesehatan, bila dikemudian hari terbukti saya membuat pernyataan yang tidak benar dan
melakukan pelanggaran saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

(..............................................)