FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Kepada Yth
Ketua PC IAI Kabupaten Bandung

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut :

A. DATA PEMOHON
Nomor KTP : _____________________________
No KTA Nasional : _____________________________
NamaLengkap : _____________________________
Gelar : _____________________________
Tempat, Tgllahir : _____________________________
Alamat : _________________________________________________
Desa/Kelurahan : _________________________________________________
Kecamatan :_________________________________________________
Kab/Kota : _________________________________________________
Provinsi : _________________________________________________
Handphone : _____________________________
E-mail : _____________________________
No. STRA : _____________________________
MasaBerlaku s/d- : _____________________________
No SertifikatKompetensi : _____________________________
MasaBerlaku s/d- : _____________________________

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

NamaSarana : _____________________________
AlamatLengkap : _____________________________
Desa/Kelurahan : _____________________________
Kecamatan : _________________________________________________
Kab/Kota : _________________________________________________
Provinsi : _________________________________________________

Praktik SIPA untuk mengurus SIA, PenanggungJawab Ruang Farmasi di Klinik, dan
Apoteker PenanggungJawab Ruang Farmasi di Rumah Sakit *)
Bidang

Praktik Pelayanan kefarmasian lainnya di : RS, Klinik, Puskesmas dan

Apotek *)

Perbekalan farmasi di : Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri

Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika dan Distribusi *)

Status Milik Milik

Kepemilikan Sendiri Pihak Lain
Sarana

PO 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

Sebagaikelengkapanpermohonanterlampir :

1. Fotokopi KTP/Surat Keterangan Domisili

2. Fotokopi KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotokopi STRA yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4. Fotokopi SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku (jika ada)
6. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B) : tidak akan melanggar Kode Etik, Pedoman
Disiplin, dan PO
7. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari :
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir kerja
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/Kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai penanggung
jawab sarana)
8. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik sarana (bagi Apoteker dengan modal
milik pihak lain / investor)
9. Surat Pernyataan tidak bekerja di fasilitas produksi (Industri Farmasi) dan distribusi (PBF), untuk
pemohon SIPA di pelayanan kefarmasian.
10. Konfigurasi Imbalan dan Jasa Sebagai Apoteker Penanggungjawab/Pratik *)
11. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabangd imana anggota berasal yang ditujukan ke Pengurus
Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal
dari luar kab/kota setempat).
12. DaftarTilik Verifikasi Instrumen Praktik Pada Fasilitas Pelayanan Farmasi

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terimakasih

.........................................................
Pemohon,

.........................................................

PO 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

 SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB (SP2B)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
No. Anggota IAI Nasional :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat (Sesuai KTP) :

Dengan ini saya menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan
Peraturan Organisasi
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan
peraturan organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.
Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh dalam bidang (pilih salah
satu) :
 Penanggungjawab Pelayanan Kefarmasian di (Apotek, Klinik, dan Rumah Sakit)*
 Praktik Pelayanan Kefarmasian di (Apotek/Klinik/Puskesmas/Rumah Sakit)*
 Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri Obat
Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor)*
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (Peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan
dari siapapun.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati

.........................................................
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

.........................................................

*Pilih salah satu pelayanan kefarmasian

PO 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

 SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Apoteker :

Nama lengkap :
No. Anggota IAI Nasional :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat (Sesuai KTP) :

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
sebanyak..............dokumen, dengan uraian sebagai berikut :

Nama Sarana dan Alamat Praktik

No No SIPA Jenis Praktik*) Jam Praktik
Apoteker

Dokumen SIPA terlampir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

.........................................................
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

.........................................................
*) Jenis Praktik

 Penanggungjawab dan praktik pelayanan kefarmasian di (Apotek/ Klinik/Rumah Sakit*)

 Praktik Pelayanan Kefarmasian (Apotek/Klinik/ Puskesmas/Rumah Sakit*)
 Praktik Perbekalan di Instalasi Pemerintah/Industri/Distributor*)
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan ObatTradisional (Peneliti)*

PO 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama Lengkap :
No. Anggota IAI Nasional :
Tempat, TanggalLahir :
Alamat (Sesuai KTP) :

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek tempat saya akan melaksanakan
praktik kefarmasian.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

.........................................................
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

.........................................................

PO 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

 SURAT PERNYATAAN IZIN /KERJASAMA*)
PEMANFAATAN SARANA DAN PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari penanggungjawab

sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab sarana)

Kami yang bertandatangandibawahini:

1. Nama Lengkap : .............................................................................................
No. KTP : .............................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................
Alamat (sesuai KTP) : .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Nama Lengkap : .............................................................................................

No. KTP : .............................................................................................
No Anggota IAI Nasional : .............................................................................................
Tempat, TanggalLahir : .............................................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*) PIHAK KEDUA
dalam hal pemanfaatan sarana dan prasaran afasilitas kefarmasian

(Jika ada klausal lain dapat ditambahkan)

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibua tuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya

...................., .....................................

Yang membuat pernyataan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai Rp. 6.000,- Materai Rp. 6.000,-

......................................................... .........................................................

PO 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BEKERJA DI FASILITAS PRODUKSI DAN DISTRIBUSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
No. Anggota IAI Nasional :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat (Sesuai KTP) :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak bekerja/praktik di fasilitas produksi (Industri Farmasi ) dan
distribusi farmasi (PBF)

Saya bersedia menerima sanksi apabila dikemudian hari diketahui, bahwa surat pernyataan ini tidak benar.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan
dari siapapun.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati

.........................................................
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

.........................................................

PO 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

 KONFIGURASI IMBALAN DAN JASA SEBAGAI APOTEKER
PENANGGUNGJAWAB/PRAKTIK *)

Nama lengkap :..................................................................................

No. Anggota IAI Nasional :..................................................................................
Anggota Cabang :..................................................................................
Nama Fasilitas :..................................................................................
Alamat Fasilitas :..................................................................................
No. Izin Fasilitas :..................................................................................
Nama Pimpinan :..................................................................................

Mulai berlaku : ................s/d.................

JumlahSiklus : ............siklus

Sebagai berikut :
Imbalan pokok sebesar : ...................................... per bulan Min 1 kali UMR (Pelayanan Kefarmasian)
Tunjangan Transportasi :....................................... per hadir
Tunjangan Hari Raya :.......................................
Tunjangan Penanggungjawab*) :....................................... per bulan

Catatan

*Pilih salah satu

...................., ..................................

Pimpinan Fasilitas Yang Menyatakan

Materai 6000

( ...............................................) ( .................................................. )

IKATAN APOTEKER INDONESIA

PENGURUS CABANG KABUPATEN BANDUNG
Menyetujui

(......................................................)

PO 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

 MATRIK JADWAL PRAKTIK

Bahwa saya,
Nama Apoteker :
NA IAI Nasional :
Bergabung di Cabang :

Identitas Fasilitas
Nama Fasilitas :
Alamat Fasilitas :

Sebagai : Apoteker Penanggungjawab / Praktik *)

Total Pelayanan : ......... Jam / minggu

Hari /
Senin Selasa Rabu Kamis Jum`at Sabtu Minggu
Waktu
SIPA 1

SIPA 2

Mengetahui, Bandung, ...................................

PengurusCabangKab.Bandung Yang Menyatakan,

( ..............................................) ( ...............................................)

DAFTAR CHEKLIST PERSYARATAN REKOMENDASI

PO 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

Nama Fasilitas :
Alamat :
Nama Apoteker :

Keadaan
No KelengkapanDokumen Ada Tidak
Ada
1 Fotokopi KTP/Surat Keterangan Domisili
2 Fotokopi KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3 Fotokopi STRA yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4 Fotokopi SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5 Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku (jika ada)
Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B) : tidak akan melanggar Kode Etik,
6
Pedoman Disiplin, dan PO
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan
sistem gilir kerja
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/Kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggung jawab sarana)
Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik sarana (bagi Apoteker
7
dengan modal milik pihak lain / investor)
Surat Pernyataan tidak bekerja di sarana produksi (IndustriFarmasi) dan distribusi
8
(PBF), untuk pemohon SIPA di pelayanan kefarmasian
9 Konfigurasi Imbalan dan Jasa Sebagai Apoteker Penanggungjawab/Pratik *)
Sura tKeterangan mutasi dari Pengurus Cabang dimana anggota berasal yang
10 ditujukan ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan
dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal daril uar kab/kota setempat).
11 DaftarTilik Verifikasi Instrumen Praktik Pada Fasilitas Pelayanan Farmasi

TIM VERIFIKASI CABANG

........................................

NOTULEN KOMUNIKASI PEMOHON REKOMENDASI

PO 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

 (Diisi ketika interview)

1. Riwayat Pekerjaan
No Tahun Deskripsi
1
2
3
4
5

2. Informasi Lain nya

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

............................, ................................................

Pengurus Cabang IAI Kab. Bandung, Apoteker Pemohon Rekomendasi,

____________________________ ____________________________

DAFTAR TILIK VERIFIKASI INSTRUMEN PRAKTIK

PADA FASILITAS PELAYANAN FARMASI

PO 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

Nama Fasilitas : ......................
Alamat : ......................
Nama Apoteker : ......................

Instrumen berikut mengacu pada Permenkes 73/2016, Permenkes 98/2015 dan Standar
Praktik Profesi yang diterbitkan oleh PP IAI maupun Pedoman PD IAI Jawa Barat.

Kelengkapan
No Jenis Instrumen
Sesuai Perbaiki
A. DISIAPKAN OLEH APOTEKER
1 SOP-SOP terkait Pengelolaan Sediaan (rujuk selengkapnya ke
Permenkes 73/2016)
2 SOP-SOP terkait Pelayanan Farmasi Klinik (rujuk selengkapnya
ke Permenkes 73/2016)
3 Seragam/Baju Praktik
4 Format Stempel SIPA Apoteker
5 Format Etiket
6 Format Salinan Resep
7 Format Berita Acara Pemusnahan Obat Rusak/ED
8 Format Berita Acara Pemusnahan Resep

B. DISIAPKAN OLEH FASILITAS

1 Papan Praktik Apoteker
2 Format Surat Pesanan (Reguler, Narkotika, Prekursor)
3 Format Stempel Fasilitas
4 Formulir Pelaporan Narkotika & Psikotropika
5 Dokumen Home Pharmacy Care
6 Dokumen Pemantauan Terapi Obat
7 Dokumen Monitoring Efek Samping Obat
8 Catatan Pengobatan Pasien (CPP/PMR)
9 Dokumen Pelayanan Informasi Obat
10 Ruang/Meja dan Dokumen Konseling

......................, ............................
TIM VERIFIKASI CABANG

( _________________________ )

PO 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker