TANDA TERIMA DOKUMEN PERMOHONAN REKOMENDASI

Pada hari :
Tanggal :

Ketersediaan
No Nama dokumen
Ada Tidak
1 Surat Permohonan Rekomendasi
2 Fotokopi KTP
3 Fotokopi KTA
4 Fotokopi Sertifikat Kompetensi
5 Fotokopi STRA
6 Fotokopi SIPA (untuk praktek ke 2)
7 Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B)
8 Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2)
9 Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor untuk
Apotik (bagi Apoteker dengan modal milik investor).
10 Daftar Jadwal atau Rencana Praktik Apoteker
11 Surat ijin atasan bagi pegawai pemerintah
12 Surat keputusan pengangkatan, bagi Apoteker yang praktik
difasilitas kefarmasian

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

Bidang Rekomendasi,

………………………………………… …………………………………………
Kepada Yth.
Ketua PC IAI KARANGAYAR

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut :
A. Data Pemohon
Nomor KTP :
No.KTA :
Nama Lengkap :
Gelar :
Tempat/Tgl/lahir :
Alamat (sesuai KTP) :
Handphone :
Email :
No.STRA :
Masa Berlaku s/d - :
No.Serkom :
Masa Berlaku s/d – :

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana :
Alamat lengkap :
Praktik Apoteker Bidang :
Status Kepemilikan Sarana :

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang masih
berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
3. Fotokopi SIPA yang telah dimiliki (khusus untuk pengurusan surat rekomendasi SIPA kedua dan
ketiga).
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode Etik, Pedoman
Disiplin,& PO (sesuai formulir)
5. Surat Pernyataan kepemilikan fasilitas kefarmasian bagi Apoteker yang menggunakan
fasilitas/modal sendiri; atau Surat Perjanjian Kerjasama Apoteker dengan Pemodal, bagi apoteker
penanggung jawab bukan pemiIik fasiIitas kefarmasian; atau Surat keputusan pengangkatan, bagi
Apoteker yang praktik difasilitas kefarmasian; atau Surat keterangan pimpinan fasilitas kefarmasian,
bagi apoteker bukan penanggung jawab.
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milik
investor).
7. Daftar Jadwal atau Rencana Praktik Apoteker
8. Surat ijin atasan bagi pegawai pemerintah
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Karanganyar, ……………………………2018
Pemohon,
 SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB
( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
No.Anggota :
Tempat, Tanggal :
Alamat (Sesuai KTP) :

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya akan menjalankan kewajiban saya sebagai Anggota Cabang IAI Karanganyar dan saya
senantiasa mematuhi segala ketentuan AD/ART Ikatan Apoteker Indonesia, menjunjung tinggi
Sumpah Apoteker.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, maupun
Peraturan Organisasi dengan baik dan benar dan Peraturan Perundangan yang berlaku dalam rangka
menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya
melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh, dalam bidang (pilih
salah satu):
O Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian)
O Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
O Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri Obat
Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor
O Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Karanganyar, ……………………………………………….20...
Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

............................................
 SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap :
No. Anggota IAI :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat (Sesuai KTP) :

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut:
No. No. SIPA Nama Sarana dan Alamat Jenis Praktik Jam Praktek
Praktik Apoteker

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar, ……………………………………………….2018
Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

............................................
 SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap :
No. Anggota IAI :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat (Sesuai KTP) :

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek tempat saya akan melaksanakan
praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Karanganyar, ……………………………………………….2018
Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

............................................