Lampiran. PO.005/PP.

IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik/Kerja

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

IJIN PRAKTIK ATAU KERJA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(isi dengan huruf kapital)
Untuk Permohonan Sebagai Apoteker di Apotek / Klinik
Kepada Yth.
Ketua PC IAI ……………………………………………………
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut :
A. Data Pemohon
Nomor KTP
No.KTA
Nama Lengkap
Gelar (Tanggal-Bulan-Tahun)
Tempat, Tgl lahir - -
Alamat
(sesuai KTP)

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Handphone
Email
No.STRA
Masa Berlaku s/d - -
No.Sertifikat Kompetensi
Masa Berlaku s/d - -
B. DATA SARANA KEFARMASIAN
Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Jenis Sarana Apotek Klinik Status Kepemilikan Milik Sendiri Milik Pihak Lain
Sebagai Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku (+ Surat Keterangan Domisili bagi KTP luar kota Semarang)
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi (Bermaterai)
6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana kefarmasian lain (Bermaterai)
7. Surat ijin/rekomendasi atasan ( bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/ Klinik di luar waktu
pekerjaan utamanya )
8. Surat Keterangan tentang jadwal praktik di tempat bekerja dari Apoteker (bagi pemohon SIPA kedua atau ketiga)
9. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab)
10. Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat
(bagi permohonan sebagai Apoteker Pendamping)

1
 11. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang praktik/kerja
di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi)
12. Surat Pernyataan Kepemilikan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik sendiri)
13. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor)
(Menyertakan masa kerjasama dan Gaji yang diperoleh)
Surat Perjanjian Kerja bagi Apoteker Pendamping.
14. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik (bagi pemohon sebagai Apoteker
Penanggung Jawab Klinik) (Menyertakan masa kerjasama dan Gaji yang diperoleh)
15. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar propinsi setempat)
16. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar Kab/Kota setempat)
17 Fotocopy SIA
18 Fotocopy Iuran IAI (LUNAS IURAN ANGGOTA SAMPAI TAHUN BERJALAN)
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

…………………………………………., …………………..
(nama kota/kab , tanggal)
Pemohon,

……………………………………………………………

lembar pertama untuk pengurus

2
 TANDA TERIMA BERKAS
FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
IJIN PRAKTIK ATAU KERJA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(di isi oleh petugas)

Telah diterima berkas permohonan rekomendasi atas nama ……………………………………………………

dengan lampiran sebagai berikut : Ada Tidak ada
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku (+ SK Domisili bagi KTP luar kota Semarang)
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi
6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana kefarmasian lain
7. Surat ijin/rekomendasi atasan ( bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/ Klinik di luar waktu
pekerjaan utamanya )
8. Surat Keterangan tentang jadwal praktik di tempat bekerja dari Apoteker
9. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab Apoteker Penanggung Jawab
10.Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat
(bagi permohonan sebagai Apoteker Pendamping)
11.Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang praktik/kerja
di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi)
12.Surat Pernyataan Kepemilikan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik sendiri)
13.Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor)
dan Surat Perjanjian Kerja bagi Apoteker Pendamping.
14.Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik (bagi pemohon sebagai Apoteker
Penanggung Jawab Klinik)
15.Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar propinsi setempat)
16.Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar Kab/Kota setempat)

…………………………………………., …………………..

Petugas,

……………………………………………………………

Berkas Lengkap Belum lengkap

Catatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

3
 ………………………………………………………………………………………………………………………….

lembar kedua untuk pemohon