Lampiran. PO.001/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Registrasi Anggota.

FORMULIR REGISTRASI KEANGGOTAAN

IKATAN APOTEKER INDONESIA
Kepada Yth. (isi dengan huruf kapital)
Ketua Umum PP IAI
cq. Ketua PD IAI ……………………………………………………

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Ikatan Apoteker Indonesia dengan data sebagai berikut :
Nama Lengkap N U R AWA L I A H
Gelar A P O T E K E R
Tempat, Tgl lahir N U N U K A N 0 3 - 1 2 - 9 7
Nomor KTP 6 4 0 5 0 2 4 3 1 2 9 7 0 0 0 2 (Tanggal-Bulan-Tahun)

Nomor KTA
Jenis Kelamin Laki-laki √ Perempuan Agama I S L A M
Alamat L . S E I F A T I M A H R T . 2 1
(sesuai KTP)

Desa/Kelurahan N U N U K A N B A R A T
Kecamatan N U N U K A N
Kab/Kota N U N U K A N
Provinsi K A L I M A N T A N U T A R A
PD IAI Tujuan K A L I MA N T A N T I MU R
PC IAI Tujuan K A L I MA N T A N U T A R A
Handphone 0 8 1 2 5 0 0 6 0 3 9 8
Email N u r a w a l i a a a h@g m a i l . c o m
Asal PTF u N I V E R S I T A S MU L AWA RM A N
Tahun Lulus 2 0 2 1 No. Ijazah Profesi
Tempat 1. Nama
Praktik/ Alamat
Kerja/ Jabatan Apoteker Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping Lainnya
Dinas 2. Nama
Alamat
Jabatan Apoteker Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping Lainnya
3. Nama
Alamat
Jabatan Apoteker Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping Lainnya

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir:

1. Fotokopi/scan Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi/scan Ijazah Pendidikan Program Profesi Apoteker yang dilegalisir
3. Fotokopi/scan Surat Sumpah Apoteker yang dilegalisir
4. Foto copy/scan STRA dan Serkomp yang masih berlaku
5. Scan Surat Pernyataan mematuhi Kode Etik & Disiplin Profesi Apoteker,
Peraturan Organisasi serta Peraturan Perundang-undangan di Bidang Kefarmasian.
6 Scan Pas Photo berwarna ukuran 2x3 dan 4 x 6 sebanyak 1 lembar
7 Scan Bukti Pembayaran Uang Pangkal dan Iuran Tahunan Anggota sesuai ketentuan berlaku
8 Surat Pindah/Lolos Butuh dari PD Asal (Bagi apoteker pindahan)
9 Copy Kartu Tanda Anggota (jika telah memiliki)
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Samarinda, 29 Maret 2021

Pemohon,
lembar pertama untuk pengurus NUR AWALIAH
 TANDA TERIMA BERKAS
FORMULIR REGISTRASI KEANGGOTAAN
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(di isi oleh petugas)

Telah diterima berkas permohonan registrasi keanggotaan atas nama ……………………………………………………

dengan lampiran sebagai berikut :
Ada Tidak ada
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi Ijazah Pendidikan Program Profesi Apoteker yang dilegalisir
3. Fotokopi Surat Sumpah Apoteker yang dilegalisir
4. Foto copy STRA dan Serkomp yang masih berlaku
5. Surat Pernyataan mematuhi Kode Etik & Disiplin Profesi Apoteker,
Peraturan Organisasi serta Peraturan Perundang-undangan di Bidang Kefarmasian.
6 Pas Photo berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar dan 4 x 6 sebanyak 1 lembar
7 Bukti Pembayaran Uang Pangkal dan Iuran Tahunan Anggota sesuai ketentuan berlaku.
8 Surat Pindah/Lolos Butuh dari PD Asal (Bagi apoteker pindahan)
9 Copy Kartu Tanda Anggota (jika telah memiliki)
…………………………………………., …………………..

Petugas,

……………………………………………………………

Berkas Lengkap Belum lengkap

Catatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

lembar kedua untuk pendaftar