Lampiran. PO.006/PP.

IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Mutasi Anggota

FORMULIR PERMOHONAN MUTASI

IKATAN APOTEKER INDONESIA
(isi dengan huruf kapital)
Permohonan Mutasi Antar Kabupaten/Kota Luar Propinsi
Kepada Yth.
Ketua PD IAI PAPUA BARAT
Up Ketua PC IASORONG SELATAN

Bersama ini saya mengajukan permohonan mutasi dengan data sebagai berikut :

Nomor KTP 7 3 1 5 0 6 5 1 1 0 8 3 0 0 0 4

No.KTA 1 1 1 0 1 9 8 3 0 3 6 2 9 1

Nama Lengkap R I A N T I B A K R Y

Gelar S F A RM A P T (Tanggal-Bulan-Tahun)

Tempat, Tgl lahir L A M P A 1 1 1 0 - 1 9 8 3

Alamat J L P A D I N0 4 3 RT 0 0 1 R W 0 0 2
(sesuai KTP)

Desa/Kelurahan L E MO E

Kecamatan B A C U K I K I

Kab/Kota P A R E P A R E

Provinsi S U L AWE S I S E L A T A N

Handphone 0 8 5 2 5 5 7 4 6 5 4 7

Email r i a . b a k r y 8 3@g m a i l . c o m

Kab/Kota Tujuan P A R E P A R E

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku ( 5 rangkap)
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku (5 rangkap)
3. Surat Keterangan tidak berpraktik/bekerja lagi di tempat praktik/kerja sebelumnya (5 rangkap)
4. Borang Resertifikasi masa kompetensi yang telah berjalan. (5 rangkap)

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

PAREPARE, 01 MARET 2019
Pemohon,

RIANTI BAKRY, S.Farm., Apt

Keterangan :
1 rangkap untuk arsip PC IAI setempat
1 rangkap untuk arsip PD IAI setempat
1 rangkap untuk arsip PD IAI tujuan
1 rangkap untuk arsip PP IAI
1 rangkap untuk arsip PC IAI tujuan
Lembar pertama untuk pengurus

TANDA TERIMA BERKAS

FORMULIR PERMOHONAN MUTASI
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(di isi oleh petugas)

Telah diterima berkas permohonan mutasi atas nama …………………………………………………… Ada Tidak ada
dengan lampiran sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku (3 rangkap)
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku (3 rangkap)
3. Surat Keterangan tidak berpraktik/bekerja lagi di tempat praktik/kerja sebelumnya (3 rangkap)
4. Borang Resertifikasi masa kompetensi yang telah berjalan. (3 rangkap)

…………………………………………., …………………..

Petugas,

……………………………………………………………

Berkas Lengkap Belum lengkap

Catatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

Lembar kedua untuk pemohon

0