PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

BADAN KEPEGAWAIAN
DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Mastrip Nomor 120 Telp, 0335 - 4250'17 / Fax. 0335 - 437004
PROBOLIilGGO - 67229

Probolanggo, lt Aptil2O2^.

Kepada
Nomor : 882t t,rg 1425.203t2o21 Yth. 1. Sdr. lnspektur Kota Probolinggo
Sifat : Segera 2. Sdr. Dkektur UOBK F:SUD dr. Mohamad Sateh
Lampiran : 1 (satu) lembar Kota Probolinggo
Perihal : Pembe,itahuan Proses Psngajuan 3. Sdr. Sekretaris DPRC' Kota Probotinggo
Usul Konaikan P.ngkat Pongabdian 4. Sdr. Kepala Dinas / Badan / Bagian / Camat di
dan Pemberhentian dengan Hak Lingkungan Pemerintah Kota Probolinggo
Pensiun bagi Pegawai Negeri Sipil di di
Lingkungan Pomorintah Kota
PROBOLTNGGq
Probolinooo Tahun 2022-

Dalam rangka menindaklanjuti :

'1. Undang-Undang Republik lndonesia Norior il Tahun 1969 teniang pensiun pegawai dan
Pensiun Janda / Duda Pegawai:
2. Undang-Undeng Republik lndoneeia Nomor 5 Tahun 201.1 tentang Aparatur Sipil Negarat dan
3. Peraturan Pemerinlah Republik lndonesia Nomor 17 Tahun 2020 tentang Manajemen pegawar
Negeri Sipil,
sena memp€rhatikan Surat Edaran Kepala Badan Kepegawaian Negara Republik lndonesia Nomor
: 04/SE/1980 tentang Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil, maka bersama ini kami mohon bantuan
Saudara untuk dapstnya segera mengajukan Usul Kenaikan Pangkat Pengabdian dan
Pemberhentian dengan Hak Pensiun bagi Pegaryai Negeri Sipil di Lingkungan Instansi Saudara
yang akan memasuki Bates Usia Pensiun pada 'fahun 2022 kepada Bapak Wati Kota probotinggo
dengan tembusan kepada Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangen Sumber Daya Manusia
Kota Probolinggo selambat-lambatnya pada Tanggal 30 April 2021.
Adapun kelengkapan b€rkas administrasi kepegawaian (masing-masing sebanyak 2 (dua)
rangkap kecuali no. 3) yang harus dilampirkan dalam pennohonan tersebut antara laifl :
1. Data Perorangan Calon Pensiun (DPCP) yang ditandatangani oleh liepala lnstansi (minimat
Pejabal Pimpinan Tinggi Pretama atau yang setara dengan Jabatan Struktural Eselon ll);
2. Model DK Terbaru;
3. Foto benvarna terbaru Pegawai Negeri Sipil yang Bersangkutan dengan ukuran 3 x 4 sebanyaL
8 (delapan) lembar dan Suami / lstri dengan ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar (Mohon tidak
cetak Photo melalui Pintei,
4. Mengisi Formulir TASPEN sebagaimana terlampir;
5. Foto Copy KTP dan NP\ rP;
6. Foto Copy Akta Kematian (Jika suamylstri meninggal dunia);
7. Foto copy salah satu rekening Bank untuk pencairan pensiun, yaitu dari Eank Jatim / BRI / BSM /
BWS / Bul(opin / BNI / BTN / Mandiri Srpriah / Eank Mantap i Bank Muainalat.
Selanjutnya, dimohon agar berkas kelengk ipan administrasi tersebut disusun sesuai dengan urutan
nomor untuk dimasukkan ke dalam stofmap folio dan diberi nama - instansi yang Bersangkutan
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan untuk menjadi perhatian dan agar dapat segera
ditindaklaniuti sebagaimana mestinya- Alas p€rhatian dan kerja sama Saudara, disampeikan terima
kasih.
KEPALA BAOAN KEPEGAWAIAN
DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KOTA PROBOLINGGO

Vq r4,1^^^
WAH ARIFIN S.H. M.
Pembina Utama futuda
NlP. 19650912 1993Ct3 1 00

TEMBUSAN diSam paikan Kepada Yth

1. Sdr. Bapak Wali Kota Probolinggo (sebag3i laporan);
2. Sdr. Sekretaris Daerah Kota Probolinggo (sebagai laporan)
 s
taspCN
I
FoRMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A. JENIS PENGAJUAN KLIM :

ASURANSI PENSIUN MULTIGUNA

A. Tabungan HariTuE A. Ponsiun ( SP4A,/ SP4E/ SPzYP ) D. Surat Psrmohoian Pambayaran Tabungan Had TUE
NilalTunsi (THT) ( Sendlrl / Jsnda-DudE / Yalirn-Pirtu ) Ponsiun Lonlutqn ( SP3L ) (THT)
El Asuransi Komatian B. iJans D'rka Wafat ( U.O.u/ ) E. Surat Permohonan Pembayaran
( Askern ) Pensiun 3 ( tiga ) Bulan ( SP3B )
C. Uang Kekurangan Pensiln (U.K.P ) I ' F. Surat Pormohonan PombayaEn
Pengembalian lu.an Pensiun (SP-ilP)

B, PEMOHONI PESERTA
Nama UP- I
Lahir Tanggal Bulan II Tahun IIII
NIP/NIK/NRP/NPV Notas

Alamat
Kelurahan/Desa Kec.

KotaiKabupaten No. Telp

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama UP'
Lahir Tanggal rTl Bulan II Tahun III
Tanggal Kejadian

NIPiNIKiNRP/NPV
Tanggal II Bulan Tahun III
O. KANTOR BAYAR PENSIUN
Kantor Pos
BANK
No. Rekening

Jenis Pembayaran SPP

E Tunai tl Transfer Bank tl Cek POS

E. INFORMASI LAINNYA

NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap)

NIP ( Suami / lstri / PNS )

NPWP

KETERANGAN DIATAS SAYA BUAT DENGAN SEBENAR.BENARNYA DENGAN PENUH KESADARAN,

APABILA KETERANGAN YANG SAYA BERIKAN TIDAK BENAR, SAYA BERSEDIA I\,IENGGANTI SEMUA
KERUGIAN KEPADA NEGARA/PT. TASPEN (PERSERO} DAN BERSEDIA DITUNTUT SESUAI DENGAN
PERATURAN PERUNDANG.UNOANGAN YANG BERLAKU

Kelerangan : 20.
1. Lampiran persyaratan lihat dibelakang fornqlk _ PEI,,4OHON
2. Dafdm peigurisan, pemohott TIDAK DIPUNGUT BIAYNGRATIS.

(.. .... ... .........................)

Nama ielas, tanda tangan, cap tiga iari kiri

FORMULIR TIDAK DIPERJUAL BELIKAN / GRATIS

PT TASPEN (PERSERO)JL. RAOEN [rtArr AR.JOSARI, XOTA TiALANG 65125, TELP.034l- i195633 fAt6 O3il',l' ',195820

Wobslte:yrwu.lasgen.com email:ttsPon@tacPsn.com