Form.

Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
:
2. N I P
:
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
:
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
:
5.Tempat /Tanggal Lahir
:
6.Jenis Kelamin ** )
:
7. Agama/Kebangsaan
:
8.Alamat lengkap
:

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548 Bangorejo .Bwi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno/ Indriyani

SUTIKNO, SH
19631703 199302 1 002
Penata Tingkat I ( III d )
1 April 2006
Banyuwangi tgl : 17 Maret 1963
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun Krajan
RT/RW (RK ) 004/006
Desa ( Kelurahan )Tapanrejo
Kecamatan Muncar
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 1 Februari 1993
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP. 25 Tahun 2010 Gaji pokok RP. 2.455.700,13. Besar Penghasilan
: Rp.2.957.600,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Penyuluh KB Ahli Muda
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 ( dua ) Orang.
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: Kenaikan Gaji Berkala.
17.Masa Kerja Golongan
: 18 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 18 Tahun 00
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
CAMAT BANGOREJO

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

Banyuwangi, 31 Desember 2010

Pegawai yang bersangkutan

SUTIKNO, SH
NIP.19631703 199302 1 002

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
5.Tempat /Tanggal Lahir
6.Jenis Kelamin ** )
7. Agama/Kebangsaan
8.Alamat lengkap

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548 Bangorejo .Bwi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno / Indriyani

:
:
:
:
:
:
:
:

TOYIBAH
19630504 198503 2 001
Penata Tingkat I ( III d )
1 Oktober 2009
Banyuwangi tgl : 4 Mei 1963
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun Temurejo
RT/RW (RK ) 002/001
Desa ( Kelurahan )Temurejo
Kecamatan Bangorejo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Maret 1985
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP. 25 tahun 2010 Gaji pokok Rp 2.389.600,13. Besar Penghasilan
: Rp. 3.177.700,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Perawat Penyelia
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 ( satu ) Suami
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: SK Kenaikan Pangkat
17.Masa Kerja Golongan
: 20 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 20 Tahun 09
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
CAMAT BANGOREJO

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

Banyuwangi, 31 Desember 2010

Pegawai yang bersangkutan

TOYIBAH
NIP.19630504 198503 2 001

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
5.Tempat /Tanggal Lahir
6.Jenis Kelamin ** )
7. Agama/Kebangsaan
8.Alamat lengkap

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548 Bangorejo. Bwi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno/Indriyani

:
:
:
:
:
:
:
:

HADI SLAMET
19631703 199302 1 002
Penata ( III c)
1 April 2007
Banyuwangi tgl : 10 April 1967
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Jln-Dusun Kedungringin
RT/RW (RK ) 001/001
Desa ( Kelurahan )Temurejo
Kecamatan Bangorejo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Maret 1988
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP. 25 Tahun 2010 Gaji pokok Rp. 2.299.600,13. Besar Penghasilan
: Rp.3.050.400,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Perawat Penyelia
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 (satu )istri 2 (dua)anak
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: SK Kenaikan Gaji Berkala.
17.Masa Kerja Golongan
: 16 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 17 Tahun 09
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
CAMAT BANGOREJO
Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

Banyuwangi, 31 Desember 2010

Pegawai yang bersangkutan
HADI SLAMET
NIP.19670410 198803 1 010

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
5.Tempat /Tanggal Lahir
6.Jenis Kelamin ** )
7. Agama/Kebangsaan
8.Alamat lengkap

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548. Bangorejo Bwii
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno / Indriyani

:
:
:
:
:
:
:
:

DWI ENDAH SUSIANAH

19660118 198703 2 003
Penata ( III c )
01 Oktober 2010
Banyuwangi tgl : 18 Januari 1966
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun Pasembon
RT/RW (RK ) 004/005
Desa ( Kelurahan )Sambirejo
Kecamatan Bangorejo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Maret 1987
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP. 25 tahun 2010 Gaji pokok Rp 2.356.100,13. Besar Penghasilan
: Rp.2.873.400,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Bidan Pelaksana Lanjutan
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 (satu) Suami 2 ( dua ) Orang anak
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: Kenaikan kenaikan Pangkat
17.Masa Kerja Golongan
: 18 Tahun 07
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 18 Tahun 09
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
CAMAT BANGOREJO
Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

Banyuwangi, 31 Desember 2010

Pegawai yang bersangkutan
DWI ENDAH SUSIANAH
NIP.19660118 198703 2 003

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
5.Tempat /Tanggal Lahir
6.Jenis Kelamin ** )
7. Agama/Kebangsaan
8.Alamat lengkap

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548 Bangorejo Bwi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno/ Indriyani

:
:
:
:
:
:
:
:

dr.JALUD WIMBANU
19761217 200501 1 005
Penata ( III c )
1 April 2010
Banyuwangi tgl : 17 Desember 1976
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun Kedungrejo
RT/RW (RK ) 006/003
Desa ( Kelurahan )Sambimulyo
Kecamatan Bangorejo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Januari 2005
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP. 25 tahun 2010 Gaji pokok Rp 1.888.300,- ( 1-4-2010)
13. Besar Penghasilan
: Rp.2.810.300,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Dokter Pratama
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 (satu) istri
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: SK Kenaikan Pangkat
17.Masa Kerja Golongan
: 05 Tahun 03
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 05 Tahun 11
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
CAMAT BANGOREJO

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

Banyuwangi, 31 Desember 2010

Pegawai yang bersangkutan

dr.JALUD WIMBANU
NIP.19761217 200501 1 005

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
5.Tempat /Tanggal Lahir
6.Jenis Kelamin ** )
7. Agama/Kebangsaan
8.Alamat lengkap

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548 Bangorejo. Bwi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno/Indriyani

:
:
:
:
:
:
:
:

SURYADI
19610715 198302 1 009
Penata Muda Tingkat I ( III b)
1 April 2006
Banyuwangi tgl : 15 Juli 1961
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun Cangaan
RT/RW (RK ) 003/002
Desa ( Kelurahan )Genteng Wetan
Kecamatan Genteng
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Februari 1983
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP No 25 Tahun 2010 Gaji pokok Rp. 2.372.800,(1-2 2004 )
13. Besar Penghasilan
: Rp.2.890.500,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Penyuluh KB Pelaksana Lanjutan
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 ( dua ) Orang.
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: Kenaikan Gaji Berkala.
17.Masa Kerja Golongan
: 22 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 22 Tahun 10
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
Banyuwangi, 31 Desember 2010
CAMAT BANGOREJO
Pegawai yang bersangkutan

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

SURYADI
NIP.19610715 198303 1 009

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
5.Tempat /Tanggal Lahir
6.Jenis Kelamin ** )
7. Agama/Kebangsaan
8.Alamat lengkap

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548 Bangorejo Bwi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno/Indriyani

:
:
:
:
:
:
:
:

HASIM
19620812 198703 1 015
Penata Muda Tingkat I ( III b )
1 Oktober 2008
Jember tgl : 12 Agustus 1962
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun Temurejo
RT/RW (RK ) 002/001
Desa ( Kelurahan )Temurejo
Kecamatan Bangorejo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Maret 1987
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: Ppno 25 Th 2010 Gaji pokok RP. 2.260.400,13. Besar Penghasilan
: Rp.2.261.900,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Staf
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 ( satu ) Istri ,
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: SK Kenaikan gaji Berkala
17.Masa Kerja Golongan
: 18 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 18 Tahun 09
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
Banyuwangi, 31 Desember 2010
CAMAT BANGOREJO
Pegawai yang bersangkutan

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

H AS I M
NIP.19620812 198703 1 015

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
5.Tempat /Tanggal Lahir
6.Jenis Kelamin ** )
7. Agama/Kebangsaan
8.Alamat lengkap

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548 Bangorejo Bwi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno/Indriyani

:
:
:
:
:
:
:
:

FITRI NUR HANDAYANI

19691204 199003 2 004
Penata Muda Tingkat I ( III b )
1 Oktober 2008
Ngawi tgl : 4 Desember 1969
Laki laki / Wanita
Hindu/ Jawa
Dusun Ngadirejo
RT/RW (RK ) 006/001
Desa ( Kelurahan )Bulurejo
Kecamatan Purwoharjo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Maret 1990
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP. No 25 th 2010 Gaji pokok RP. 2.153.400,13. Besar Penghasilan
: Rp.2.245.600,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Perawat Pelaksana Lanjutan
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 (satu)suami, 1 (satu)anak
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: SK Kenaikan Gaji Berkala.
17.Masa Kerja Golongan
: 14 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 15 Tahun 09
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
Banyuwangi, 31 Desember 2010
CAMAT BANGOREJO
Pegawai yang bersangkutan

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

FITRI NURHANDAYANI
NIP.19691204 199003 2 004

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
5.Tempat /Tanggal Lahir
6.Jenis Kelamin ** )
7. Agama/Kebangsaan
8.Alamat lengkap

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548. Bangorejo
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno/Indriyani

:
:
:
:
:
:
:
:

SUGIYANTO
19700828 199302 1 001
Penata Muda Tingkat I ( III b )
1 Oktober 2009
Banyuwangi tgl : 28 Agustus 1970
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun Pasembon
RT/RW (RK ) 006/005
Desa ( Kelurahan )Sambirejo
Kecamatan Bangorejo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Februari 1983
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP. 25 Th 2010 Gaji pokok Rp 2.101.800,13. Besar Penghasilan
: Rp.2.199.200,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Perawat Pelaksana Lanjutan
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 ( satu ) Orang istri, 3 ( tiga ) anak
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: SK Kenaikan gaji Berkala
17.Masa Kerja Golongan
: 12 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 12 Tahun 10
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
CAMAT BANGOREJO
Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

Banyuwangi, 31 Desember 2010

Pegawai yang bersangkutan
SUGIYANTO
NIP. 19700828 199302 1 001

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
5.Tempat /Tanggal Lahir
6.Jenis Kelamin ** )
7. Agama/Kebangsaan
8.Alamat lengkap

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548 Bangorejo . Bwi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno/Indriyani

:
:
:
:
:
:
:
:

FARIDA HENI PRASTIWI, A.Md

19670805 199001 2 003
Penata Muda ( III a)
1 Oktober 2007
Banyuwangi tgl : 5 Agustus 1967
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun Kedungringin
RT/RW (RK ) 001/001
Desa ( Kelurahan )Temurejo
Kecamatan Bangorejo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Januari 1990
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP. 25 Tahun 2010 Gaji pokok Rp 2.066.000,13. Besar Penghasilan
: Rp.2.166.900,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Bidan Pelaksana Lanjutan
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 (satu) suami, 2 (dua)anak
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: Kenaikan Gaji Berkala.
17.Masa Kerja Golongan
: 16 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 15 Tahun 11
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
CAMAT BANGOREJO

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

Banyuwangi, 31 Desember 2010

Pegawai yang bersangkutan

FARIDA HENI PRASTIWI

NIP.19670805 199001 2 003

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
5.Tempat /Tanggal Lahir
6.Jenis Kelamin ** )
7. Agama/Kebangsaan
8.Alamat lengkap

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548 .Bangorejo
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno/Indriyani.

:
:
:
:
:
:
:
:

DWI ARTI SETYANINGSIH

19701022 199203 2 002
Penata Muda ( III a)
1 Oktober 2008
Banyuwangi tgl : 22 Oktober 1970
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun Kedungringin
RT/RW (RK ) 003/002
Desa ( Kelurahan )Temurejo
Kecamatan Bangorejo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Maret 1992
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP.No 25 Th 2010 Gaji pokok Rp 2.066.000,13. Besar Penghasilan
: Rp. 2.122.400,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Bidan Pelaksana Lanjutan
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 ( satu ) suami, 2 anak
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: Kenaikan Gaji Berkala.
17.Masa Kerja Golongan
: 12 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 13 Tahun 09
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
CAMAT BANGOREJO

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

Banyuwangi, 31 Desember 2010

Pegawai yang bersangkutan

DWI ARTI SETYANINGSIH

NIP.19701022 199203 2 002

C
atatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI

: Kantor Camat Bangorejo.

: Jalan Pesanggaran No.548

INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
:
2. N I P
:
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
:
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
:
5.Tempat /Tanggal Lahir
:
6.Jenis Kelamin ** )
:
7. Agama/Kebangsaan
:
8.Alamat lengkap
:

Pemerintah Kabupaten Banyuwangi

Suyatno/Indriyani
DAYU UMMU KHOLISAH, A.Md
19731031199302 2 001
Penata Muda ( III a )
1 Oktober 2009
Banyuwangi tgl : 31 Oktober 1973
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun Kedungrejo
RT/RW (RK ) 007/004
Desa ( Kelurahan )Sambimulyo

Kecamatan Bangorejo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Februari 1993
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP.No 25 Th 2010 Gaji pokok Rp 2.016.500,13. Besar Penghasilan
: Rp.2.294.000,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Bidan Pelaksana Lanjutan
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2(dua)anak
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: SK Kenaikan Gaji Berkala
17.Masa Kerja Golongan
: 12 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 12 Tahun 10
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
CAMAT BANGOREJO

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

Banyuwangi, 31 Desember 2010

Pegawai yang bersangkutan

DAYU UMMU KHOLISAH

NIP.19731031 199302 2 001

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI

: Kantor Camat Bangorejo.

: Jalan Pesanggaran No.548

INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
:
2. N I P
:
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
:
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
:
5.Tempat /Tanggal Lahir
:
6.Jenis Kelamin ** )
:
7. Agama/Kebangsaan
:
8.Alamat lengkap
:

Pemerintah Kabupaten Banyuwangi

Suyatno/Indriyani

INDAH BUDIANA
19770330 200001 2 003
Penata Muda ( III a )
1 Oktober 2009
Banyuwangi tgl : 30 Maret 1977
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Jalan Muncar No.02
RT/RW (RK ) 002/002
Desa ( Kelurahan )Kebaman
Kecamatan Srono
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Desember 2000
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP.No 25 Th 2010 Gaji pokok Rp 1.875.000,13. Besar Penghasilan
: Rp.2.379.800,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1(satu)suami, 2(dua anak
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: SK Kenaikan pangkat.
17.Masa Kerja Golongan
: 05 Tahun 10
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 06 Tahun 02
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
CAMAT BANGOREJO

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

Banyuwangi, 31 Desember 2010

Pegawai yang bersangkutan

INDAH BUDIANA
NIP.19770330200012 2 003

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI

: Kantor Camat Bangorejo.

: Jalan Pesanggaran No.548

INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
:
2. N I P
:
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
:
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
:
5.Tempat /Tanggal Lahir
:
6.Jenis Kelamin ** )
:
7. Agama/Kebangsaan
:
8.Alamat lengkap
:

Pemerintah Kabupaten Banyuwangi

Suyatno/Indriyani

RUSIAH SULISTIASIH
19710619 199103 2 003
PENGATUR Tingkat I ( II d )
1 Oktober 2002
Banyuwangi tgl : 19 Agustus 1971
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun KrajanYudomulyo
RT/RW (RK ) 003/005
Desa ( Kelurahan )Ringintelu
Kecamatan Bangorejo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Maret 1991
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP.No 25 Th 2010 Gaji pokok RP. 1.982.200
13. Besar Penghasilan
: Rp.2.068.000,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Bidan Pelaksana
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 (satu)suami, 2(dua) anak
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: Kenaikan Gaji Berkala.
17.Masa Kerja Golongan
: 19 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 19 Tahun 09
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
Banyuwangi, 31 Desember 2010
CAMAT BANGOREJO
Pegawai yang bersangkutan

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

RUSIAH SULISTIASIH
NIP.19710819 199103 2 003

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
5.Tempat /Tanggal Lahir
6.Jenis Kelamin ** )
7. Agama/Kebangsaan
8.Alamat lengkap

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548 Bangorejo
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno/Indriyani

:
:
:
:
:
:
:
:

SUKIMIN
19600202 198403 1 010
Pengatur Tingkat I ( II d )
1 Oktober 2008
Banyuwangi tgl : 2 Februari 1960
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun Pasembon
RT/RW (RK ) 004/003
Desa ( Kelurahan )Sambirejo
Kecamatan Bangorejo
Kabupaten Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Maret 1984
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP. No 25 Th 2010 Gaji pokok Rp2.080.700,13. Besar Penghasilan
: Rp.2.507.800,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Staf
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 (satu) Istri, 3(tiga) anak
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: Kenaikan Gaji Berkala.
17.Masa Kerja Golongan
: 23 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 23 Tahun 09
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
CAMAT BANGOREJO

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

Banyuwangi, 31 Desember 2010

Pegawai yang bersangkutan

SUKIMIN
NIP.19600202 198303 1 010

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
5.Tempat /Tanggal Lahir
6.Jenis Kelamin ** )
7. Agama/Kebangsaan
8.Alamat lengkap

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548 Bangorejo Bwi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno/Indriyani

:
:
:
:
:
:
:
:

NATALIA MERRY KRISMAWATI, A.Md

19821224 200312 2 003
Pengatur Tingkat I ( II d )
1 Oktober 2008
Banyuwangi tgl : 24 Desember 1982
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun Pasembon
RT/RW (RK ) 003/005
Desa ( Kelurahan )Sambirejo
Kecamatan Bangorejo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Desember 2003
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP.No 25 Th 2010 Gaji pokok Rp 1.755200,13. Besar Penghasilan
: Rp.1.864.800.14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Perawat Pelaksana
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1(satu)suami, 1(satu)anak
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: Kenaikan Gaji Berkala.
17.Masa Kerja Golongan
: 09 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 10 Tahun 00
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
CAMAT BANGOREJO

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

Banyuwangi, 31 Desember 2010

Pegawai yang bersangkutan

NATALIA MERRY KRISMAWATI,A.Md

NIP.19821224 200312 2 003

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI

: Kantor Camat Bangorejo.

: Jalan Pesanggaran No.548

INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
:
2. N I P
:
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
:
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
:
5.Tempat /Tanggal Lahir
:
6.Jenis Kelamin ** )
:
7. Agama/Kebangsaan
:
8.Alamat lengkap
:

Pemerintah Kabupaten Banyuwangi

Suyatno/Indriyani

TITIS TATAR RIYANA, A.Md

19821215 200501 2 007
Pengatur Tkn I ( II d )
1 April 2010
Banyuwangi tgl : 15 Desember 1982
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun KrajanPasembon
RT/RW (RK ) 004/002
Desa ( Kelurahan )Sambirejo
Kecamatan Bangorejo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Januari 2005
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP. No 25 Th 2010 Gaji pokok Rp 1.713.700,13. Besar Penghasilan
: Rp.2.111.000,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Bidan Pelaksana
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1(satu) suami, 1(satu)anak
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: SK Kenaikan Pangkat
17.Masa Kerja Golongan
: 08 Tahun 03
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 08 Tahun 11
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
Banyuwangi, 31 Desember 2010
CAMAT BANGOREJO
Pegawai yang bersangkutan

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

TITIS TATAR RIYANA, A.Md

NIP.19821215 200501 2 007

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI

: Kantor Camat Bangorejo.

: Jalan Pesanggaran No.548

INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
:
2. N I P
:
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
:
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
:
5.Tempat /Tanggal Lahir
:
6.Jenis Kelamin ** )
:
7. Agama/Kebangsaan
:
8.Alamat lengkap
:

Pemerintah Kabupaten Banyuwangi

Suyatno/Indriyani

SETIYOWATI, A.Md
19740122 200604 2 010
Pengatur ( II c )
1 April 2008
Banyuwangi tgl : 22 Januari 1974
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun Kedungringin
RT/RW (RK ) 001/001
Desa ( Kelurahan )Temurejo
Kecamatan Bangorejo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 April 2006
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP.No 25 Th 2010 Gaji pokok Rp 1.811.700,13. Besar Penghasilan
: Rp.2.2.291.900
14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Bidan Pelaksana
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 (suami), 2(dua)anak
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: Kenaikan Gaji Berkala.
17.Masa Kerja Golongan
: 15 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 16 Tahun 02
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
Banyuwangi, 31 Desember 2010
CAMAT BANGOREJO
Pegawai yang bersangkutan

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

SETIYOWATI,A.Md
NIP.19740122 200604 2 010

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
5.Tempat /Tanggal Lahir
6.Jenis Kelamin ** )
7. Agama/Kebangsaan
8.Alamat lengkap

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548 Bangorejo Bwi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno/Indriyani

:
:
:
:
:
:
:
:

RIRIT DEWI PUSPITASARI, A.Md

19800625 200604 2 023
Pengatur ( II c )
1 April 2008
Banyuwangi tgl : 25 Juni 1980
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun Sumber Rejeki
RT/RW (RK ) 001/004
Desa ( Kelurahan )Sumberasri
Kecamatan Purwoharjo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 April 2006
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP.No 25 Th 2010 Gaji pokok Rp 1.644.200,13. Besar Penghasilan
: Rp. 2.120.000,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Perawat Pelaksana
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 (satu) suami, 2(dua)anak
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: SK.PNS
17.Masa Kerja Golongan
: 05 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 07 Tahun 08
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
CAMAT BANGOREJO

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

Banyuwangi, 31 Desember 2010

Pegawai yang bersangkutan

RIRIT DEWI PUSPITASARI,A.Md

NIP.19800625 200604 2 023

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
5.Tempat /Tanggal Lahir
6.Jenis Kelamin ** )
7. Agama/Kebangsaan
8.Alamat lengkap

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548 Bangorejo . Bwi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno/Indriyani

:
:
:
:
:
:
:
:

SUARTININGSIH
19830212 200212 2 005
Pengatur Muda Tingkat I ( II b )
1 April 2007
Banyuwangi tgl : 12 Februari 1983
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun Cangaan
RT/RW (RK ) 004/009
Desa ( Kelurahan )Genteng Wetan
Kecamatan Genteng
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Desember 2002
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP.No 25 Th 2010 Gaji pokok Rp 1.577.400,13. Besar Penghasilan
: Rp.1.973.600,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Perawat Gigi Pelaksana
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 (satu) suami, 1 (satu) anak
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: Kenaikan Gaji Berkala.
17.Masa Kerja Golongan
: 07 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 08 Tahun 01
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
Banyuwangi, 31 Desember 2010
CAMAT BANGOREJO
Pegawai yang bersangkutan
Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

SUARTININGSIH
NIP.19830212 200212 2 005

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
:
2. N I P
:
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
:
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
:
5.Tempat /Tanggal Lahir
:
6.Jenis Kelamin ** )
:
7. Agama/Kebangsaan
:
8.Alamat lengkap
:

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548 Bangorejo Bwi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno/Indriyani

ANDHI FERNANDHES
19840515 200501 1 003
Pengatur Muda Tingkat I ( II b )
1 April 2009
Banyuwangi tgl : 15 Mei 1984
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun Kedungrejo
RT/RW (RK ) 006/003
Desa ( Kelurahan ) Sambimulyo
Kecamatan Bangorejo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Januari 2005
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP.No 25 Th 2010 Gaji pokok Rp 1.539.600,13. Besar Penghasilan
: Rp.1.838.300,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 (satu) istri
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: SK.Kenaikan Gaji Berkala
17.Masa Kerja Golongan
: 04 Tahun 03
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 05 Tahun 11
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
Banyuwangi, 31 Desember 2010
CAMAT BANGOREJO
Pegawai yang bersangkutan
Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

ANDHI FERNANDHES
NIP.19840515 200501 1 003

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
5.Tempat /Tanggal Lahir
6.Jenis Kelamin ** )
7. Agama/Kebangsaan
8.Alamat lengkap

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548 Bangorejo Bwi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno/Indriyani

:
:
:
:
:
:
:
:

WINDAYANTI. AMd
510234802
Pengatur Muda Tingkat I ( II b )
1 April 2009
Banyuwangi tgl : 22 Desember 1980
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun Sere
RT/RW (RK ) 002/004
Desa ( Kelurahan ) Bangorejo
Kecamatan Bangorejo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Januari 2008
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP. No 10 Th 2008 Gaji pokok Rp 1.347.600,13. Besar Penghasilan
: Rp.1.608,200,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Staf
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 (satu) Suami
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: SK.Kenaikan Gaji Berkala
17.Masa Kerja Golongan
: 07 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 09 Tahun 01
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
CAMAT BANGOREJO
Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

Banyuwangi, 31 Desember 2010

Pegawai yang bersangkutan
WINDAYANTI,A.Md
NIP.510234802

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
5.Tempat /Tanggal Lahir
6.Jenis Kelamin ** )
7. Agama/Kebangsaan
8.Alamat lengkap

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548 Bangorejo Bwi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno/Indriyani

:
:
:
:
:
:
:
:

WALKURAINI PRAVIDYANINGTYAS AMd

510234801
Pengatur Muda Tingkat I ( II b )
1 April 2009
Sintang, 30 Mei 1977
Laki laki / Wanita
Islam/ Jawa
Dusun Kedungagung
RT/RW (RK ) 004/001
Desa ( Kelurahan ) Sambirejo
Kecamatan Bangorejo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Januari 2008
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP. No 25 TH 2010 Gaji pokok Rp 1.347.600,13. Besar Penghasilan
: Rp.1.755.700,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Staf
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 (satu) Suami. 2 ( dua ) anak
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: SK.Kenaikan Gaji Berkala
17.Masa Kerja Golongan
: 07 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 09 Tahun 01
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
CAMAT BANGOREJO

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

Banyuwangi, 31 Desember 2010

Pegawai yang bersangkutan

WALKURAINI P ,A.Md
NIP.510234801

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
5.Tempat /Tanggal Lahir
6.Jenis Kelamin ** )
7. Agama/Kebangsaan
8.Alamat lengkap

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548 Bangorejo Bwi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno/Indriyani

:
:
:
:
:
:
:
:

PAULUS SUBAGYO
19700608 200901 1005
CPNS Pengatur Muda ( II a )
1 Januari 2009
Banyuwangi tgl : 8 Juni 1970
Laki laki / Wanita
Khatolik / Jawa
Dusun Silirkrombang
RT/RW (RK ) 0012/002
Desa ( Kelurahan ) Seneporejo
Kecamatan Siliragung
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Januari 2009
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP. No 25 TH 2010 Gaji pokok Rp 1.210.720,13. Besar Penghasilan
: Rp.1.544.000,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Staf
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 (satu) Suami. 1 ( dua ) anak
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: SK.Kenaikan Gaji Berkala
17.Masa Kerja Golongan
: 07 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 07 Tahun 07
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
CAMAT BANGOREJO

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina Tk I
NIP.196660111 199203 1 006

Banyuwangi, 31 Desember 2010

Pegawai yang bersangkutan

PAULUS SUBAGYO
NIP.19700608 200901 1005

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.

Form. Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
:
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK * )
:
BENDAHARA/PEMBUAT D GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3.Pangkat/Golongan ( ruang )
4.T.m.t. Golongan ( ruang )
5.Tempat /Tanggal Lahir
6.Jenis Kelamin ** )
7. Agama/Kebangsaan
8.Alamat lengkap

Kantor Camat Bangorejo.

Jalan Pesanggaran No.548 Bangorejo Bwi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Suyatno/Indriyani

:
:
:
:
:
:
:
:

SITI MULYANI
19640123 2010O1 2001
CPNS Pengatur Muda ( II a )
1 Januari 2009
Banyuwangi tgl : 23 Januari 1964
Laki laki / Wanita
Islam / Jawa
Dusun Kedungringi
RT/RW (RK ) 003 /002
Desa ( Kelurahan ) Temurejo
Kecamatan Bangorejo
Kabupaten / Kota madya Banyuwangi
9.T.M.T. Capeg
: 1 Januari 2010
10.Jenis Kepegawaian ** )
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSPdpb.II/PNSP dpk :
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.dpk.II/PNSD.II.
PNS dpb.ist.lain (swasta) PNS dpk.inst. lain (swasta/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.
11. Status Kepegwaian ** )
: Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah), Peg.Sementara (perusahaan Daerah ), Peg. Bulanan ( Pers.Peg. Negeri
dpk. Jabatan semula )
12.Digaji menurut ( PP/SK )
: PP. No 25 TH 2010 Gaji pokok Rp 1.181.680,13. Besar Penghasilan
: Rp.1.514.700,14. Jabatan Struktural/Fungsi
: Staf
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 (satu) Suami. 1 ( satu ) anak
16.S.K.Terakhir yang di miliki
: SK.CPNS
17.Masa Kerja Golongan
: 05 Tahun 00
Bulan
18.Masa Kerja keseluruhan
: 05 Tahun 11
Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya danapabila keterangan ini tidak benar( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/Mengesyahkan
CAMAT BANGOREJO

Drs.NURHADI, M.Si.
Pembina
NIP.196660111 199203 1 006

Banyuwangi, 31 Desember 2010

Pegawai yang bersangkutan

SITI MULYANII
NIP. 19640123 2010O1 2001

Catatan
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tida perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
-dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
-dpb= diperbantukan ; dpk = diperkerjakan.