Fix Blanko KP4 Arma

Form model D.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : Dinas Pendidikan Nasional Provinsi Sumatera Selatan
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Kapten A. Rivai No.47 Palembang
INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan

BENDAHARAWAN/Pembuat D.Gaji : Haerani Ningsih,S.E.M.Si / Muhammad Ridwan,S.T.
1. DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Wantoro,ST
2. N I P : 197308272014071001
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda Tingkat I, III/b
4. T.M.T Golongan (ruang) : 01 Oktober 2018
5. Tempat/Tanggal Lahir : Kulon Progo, 27 Agustus 1973
6. Jenis Kelamin **) : Laki - laki
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan Cambai Agung No. 1764
RT/RW/(RK) : 28/10
Desa (Kelurahan) : Pahlawan
Kecamatan : Kemuning
Kabupaten/Kota : Palembang
9. T.M.T C a p e g : 01 Juli 2014

10. Jenis Kepegawaian **) : PNS
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Tetap
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP 30 Tahun 2015 G.pokok Rp. 3.181.300,00

13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.113.600,00
14. Jabatan Strukturil/Fungsi : Staf Dinas Diknas Prov. Sumsel
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 orang
16. S.K.Terakhir yang dimiliki : Penata Muda Tingkat I, III/b
17. Masa kerja golongan : 14 Tahun 0 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 14 Tahun 6 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengem-
balikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui/mengsyahkan Palembang, Januari 2019

a.n Kepala Dinas Diknas Prov.Sumsel Pegawai yang bersangkutan,
Kasubag. Perencanaan Evaluasi dan Pelaporan
Awaluddin,S.Pd.M.Si Wantoro,S.T.
Pembina, IV a NIP 197308272014071001
NIP 197211281998021001
Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu :
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I, II
dpb.I / II dipekerjakan pada daerah Tk.I, II
dpb. = diperbantukan dpk. = dipekerjakan
Bend.Jrt/Lapt.
Form model D.K
SURAT KETERANGAN
NAMA INSTANSI : UPTD SLB DINAS DIKNAS PROVINSI SUMATERA SELATAN
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.KEBUN BUNGA KM.9,5 SUKARAMI - PALEMBANG
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN NASIONAL PROV.SUMSEL

BENDAHARAWAN/Pembuat D.Gaji : JAROT PARJI, S.Pd / MURJONO
1. DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Muhamad Yusuf
2. N I P : 132252 676
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Pengatur Muda Gol II/a
5. Tempat/Tanggal Lahir : Sungai Pinang 27 Desember 19975
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
8. Alamat Lengkap : Jln. Kebun Bunga komp. SLB-B Negeri Pembina
RT/RW/(R 48 17
Desa (Keluarahan). Kebun Bunga
Kecamatan : Sukarami
9. T.M.T C a p e g : 1 Maret 2000

10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.I/PNSP dpb.II / PNSP dpk I/
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb dan dpb.II/PNSD dpk.II/PNS.II/
PNS dpb inst.Lain (swasta)/PNS dpk.Inst.Lain (swasta)/ PNSD
dpb Pusat/PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.Scorsing Cuti

luar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) Peg.Sementara
( Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan semula).
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP.11 Th.2003 Rp. 733.700,-

13. Besarnya Penghasilan : 824,900
14. Jabatan Strukturil/Fungsi : ……………………………………………………………………….
15. Jumlah Keluarga tertanggung : ……………………………………………………………………….
16. S.K.Terakhir yang dimiliki : ……………………………………………………………………….
17. Masa kerja golongan : ………… Tahun ………… Bulan
Masa kerja keseluruhan ………… Tahun ………… Bulan
Palembang,
Mengtetahui/mengesyahkan Pegawai yang bersangkutan,

Kepala Instansi
Drs.H.M.ALIYUS SUGIANTORO, MM ( ……………………………….)

NIP. 130946179 NIP.
Catatan :
Bend.Jrt/Lapt.
Form model D.K
SURAT KETERANGAN

BENDAHARAWAN/Pembuat D.Gaji : Iyum,S.Pd,M.M. / Muhammad Riduan,S.T.
1. DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Wantoro,ST
2. N I P : 197308272014071001
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda, III/a
4. T.M.T Golongan (ruang) : 01 Juli 2014
5. Tempat/Tanggal Lahir : Kulon Progo, 27 Agustus 1973
6. Jenis Kelamin **) : Laki - laki
8. Alamat Lengkap : Jalan Cambai Agung No. 1764
RT/RW/(RK) : 28/10
Desa (Kelurahan) : Pahlawan
Kecamatan : Kemuning
9. T.M.T C a p e g : 01 Juli 2014


16. S.K.Terakhir yang dimiliki : Penata Muda, III/a

Kasubag. Perencanaan Evaluasi dan Pelaporan
Awaluddin,S.Pd.M.Si Wantoro,S.T.
Pembina, IV a NIP 197308272014071001
NIP 197211281998021001
Catatan :
Bend.Jrt/Lapt.
Form model D.K
SURAT KETERANGAN

1. DAFTAR PEGAWAI
2. N I P : 132252 676
RT/RW/(R 48 17
9. T.M.T C a p e g : 1 Maret 2000


Jabatan semula).

Palembang,

Kepala Instansi

NIP. 130946179 NIP.
Catatan :
Bend.Jrt/Lapt.
Form model D.K
SURAT KETERANGAN

1. DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ROSMALINDA
2. N I P : 197401112007012015
4. T.M.T Golongan (ruang) : 21 September 2016
5. Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 01 November 1974
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
8. Alamat Lengkap : Jalan Musi Raya III No. 296
RT/RW/(RK) : 39 / 10
Desa (Kelurahan) : Lebung Gajah
Kecamatan : Sematang Borang
9. T.M.T C a p e g : 01 Januari 2007


16. S.K.Terakhir yang dimiliki : PNS , IIIa
Mengetahui/mengsyahkan Palembang, 2 Januari 2019

Kasubag Keuangan
H. Markoginta,S.Pd.M.M. Rosmalinda
Pembina, IV a NIP 197401112007012015
NIP 196903041997031013
Catatan :
Bend.Jrt/Lapt.
Form model D.K
SURAT KETERANGAN

1. DAFTAR PEGAWAI
2. N I P : 132252 676
RT/RW/(R 48 17
9. T.M.T C a p e g : 1 Maret 2000


Jabatan semula).

Palembang,

Kepala Instansi

NIP. 130946179 NIP.
Catatan :
Bend.Jrt/Lapt.
Form model D.K
SURAT KETERANGAN

1. DAFTAR PEGAWAI
2. N I P : 197401112007012015
RT/RW/(RK) : 39 / 10


Mengetahui/mengsyahkan Palembang, 2 Januari 2019

Kasubag Keuangan
Pembina, IV a NIP 197401112007012015
NIP 196903041997031013
Catatan :
Bend.Jrt/Lapt.
Form model D.K
SURAT KETERANGAN

1. DAFTAR PEGAWAI
2. N I P : 132252 676
RT/RW/(R 48 17
9. T.M.T C a p e g : 1 Maret 2000


Jabatan semula).

Palembang,

Kepala Instansi

NIP. 130946179 NIP.
Catatan :
Bend.Jrt/Lapt.
Form model D.K
SURAT KETERANGAN

BENDAHARAWAN/Pembuat D.Gaji : Iyum,S.P,.M.M,/Muhammad Ridwan,S.T.
1. DAFTAR PEGAWAI
2. N I P : 197401112007012015
RT/RW/(RK) : 39 / 10



Kasubag Keuangan
Pembina, IV a NIP 197401112007012015
NIP 196903041997031013
Catatan :
Bend.Jrt/Lapt.
Form model D.K
SURAT KETERANGAN

1. DAFTAR PEGAWAI
2. N I P : 132252 676
RT/RW/(R 48 17
9. T.M.T C a p e g : 1 Maret 2000


Jabatan semula).

Palembang,

Kepala Instansi

NIP. 130946179 NIP.
Catatan :
Bend.Jrt/Lapt.
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL TANGGAL ISTERI/ PENGHASILAN /
No. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN PERKAWINAN SUAMI BULAN
KE
1 Devi Popilia,S.T. Pampangan OKI 18 Januari 1978 197801182007012013 PNS - PU 19 Mei 2005 I Rp. 9.500.000,-
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
DARI
SUDAH/BELUM
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ISTERI/ JENIS DAPAT/ MASIH/TIDAK PUTUSAN
No. NAMA ANAK
ANAK SUAMI KELAMIN TIDAK SEK/KULIAH PENGADILAN
KAWIN BEKERJA
KE TUNJ. (KHUSUS A.a)
1. Siti Khairani Faiza Palembang 04 Mei 2006 Kandung 1 P Tidak Belum Belum SD -
2. Muhammad Fazil Rizqi Palembang 12 Januari 2017 Kandung 1 L Tidak Belum Belum Belum sekolah -
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL TANGGAL ISTERI/ PENGHASILAN /
No. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN PERKAWINAN SUAMI BULAN
KE
1. DONI IRAWAN,S.E OKU TIMUR 27 OKTOBER 1986 1608072710860000 KARYAWAN HONORER 19 DESEMBER 2013 I Rp.4.000.000
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
*) Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk/ditanggung dalam Daftar Gaji
**) Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk/tidak ditanggung dalam Daftar Gaji
DARI
SUDAH/BELUM
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ISTERI/ JENIS DAPAT/ MASIH/TIDAK PUTUSAN
No. NAMA ANAK
ANAK SUAMI KELAMIN TIDAK SEK/KULIAH PENGADILAN
KAWIN BEKERJA
KE TUNJ. (KHUSUS A.a)
1 CANDRA HAMZAH SEMENDAWAI PALEMBANG 05 MARET 2015 KANDUNG 1 L DAPAT BELUM BELUM SD -
2 CHAIRUL IMAM MADANG PALEMBANG 05 SEPTEMBER 2017 KANDUNG 1 L DAPAT BELUM BELUM BELUM SEKOLAH -
Keterangan:
*) Pada kolom Dapat/Tidak Tunjangan dibuat 'DAPAT"
**) Pada kolom Dapat/Tidak Tunjangan dibuat "TIDAK"
Data keluarga berdasarkan dan melampirkan:
1. kartu keluarga;
2. surat nikah atau akta perkawinan;
3. akta kelahiran atau putusan pengesahan/pengangkatan anak dari pengadilan; dan/atau
4. surat keterangan masih sekolah, kuliah, atau kursus jika anak yang ditanggung berusia sudah lebih dari 21 tahun
Tunjangan keluarga ASN (PNS/PPPK) terdiri atas:

a. tunjangan suami/isteri; dan
b. tunjangan anak.
Penjelasan:
a. TUNJANGAN SUAMI/ISTERI
(1) Tunjangan suami/isteri diberikan sebesar 10% (sepuluh persen) dari Gaji pokok.
(2) Tunjangan suami/isteri diberikan untuk 1 (satu) suami/isteri PPPK yang sah.
(3) Tunjangan suami/isteri diberikan terhitung mulai bulan berikutnya sejak PPPK melaporkan perkawinan [pernikahan] yang dibuktikan dengan
surat keterangan dan surat nikah atau akta perkawinan untuk mendapatkan tunjangan keluarga.
(4) Tunjangan suami/isteri sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diberhentikan pada bulan berikutnya setelah terjadi perceraian atau
suami/isteri meninggal dunia yang dibuktikan dengan:
a. Akta perceraian atau putusan perceraian dari pengadilan; atau
b. surat keterangan kematian.
(5) Dalam hal suami atau isteri PPPK berstatus sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau PPPK, tunjangan suami/isteri hanya diberikan kepada salah satu suami/isteri yang mempunyai Gaji pokok lebih tinggi, tidak boleh
keduanya sama-sama menanggung suami/istri/anak (pilih salah satu yang menanggung) dibuktikan dengan melampirkan daftar gaji pasangannya
b. TUNJANGAN ANAK
(1) Tunjangan anak untuk masing-masing anak sebesar 2% (dua persen) dari Gaji pokok.
(2) Tunjangan anak diberikan kepada PPPK dengan ketentuan:
a. paling banyak untuk 2 (dua) orang anak; dan
b. dapat diberikan kepada anak kandung, anak tiri, atau anak angkat.
(3) Anak kandung, anak tiri, atau anak angkat sebagaimana dimaksud diberikan tunjangan anak dengan ketentuan:
a. belum pernah menikah;
b. belum memiliki penghasilan sendiri; dan
c. secara nyata menjadi tanggungan PPPK sampai dengan batas usia 21 (dua puluh satu) tahun.
(4) Batas usia sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c, dapat diperpanjang sampai dengan usia anak 25 (dua puluh lima) tahun, apabila anak
tersebut masih sekolah, kuliah, atau kursus paling singkat 1 (satu) tahun yang dibuktikan dengan surat keterangan masih sekolah, kuliah, atau kursus.
(5) Tunjangan anak diberikan pada bulan berikutnya sejak PPPK melaporkan kelahiran anak atau pengangkatan anak yang dibuktikan dengan:
a. akta kelahiran atau putusan pengesahan/ pengangkatan anak dari pengadilan;
b. surat untuk mendapatkan tunjangan keluarga; dan/atau
c. surat keterangan masih sekolah, kuliah, atau kursus.
(6) Tunjangan anak khusus bagi anak tiri diberikan untuk paling banyak 1 (satu) orang anak pada bulan berikutnya sejak PPPK melaporkan perkawinan
yang dibuktikan surat keterangan dan surat nikah atau akta perkawinan untuk mendapatkan tunjangan keluarga.
(7) Tunjangan anak bagi anak angkat diberikan untuk paling banyak 1 (satu) orang anak dan hanya diberikan kepada PPPK yang sudah menikah
(8) Pembayaran tunjangan anak sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dihentikan terhitung mulai bulan berikutnya apabila:
a. anak kandung, anak tiri, atau anak angkat telah mencapai batas usia 21 (dua puluh satu) tahun dan tidak terdapat surat keterangan masih sekolah,
kuliah, atau kursus sebagaimana dimaksud pada ayat (4);
b. anak kandung, anak tiri, atau anak angkat telah menikah yang dibuktikan dengan surat nikah atau akta perkawinan;
c. anak kandung, anak tiri, atau anak angkat telah memiliki penghasilan sendiri yang dibuktikan dengan surat pernyataan dari PPPK yang bersangkutan; dan/atau
d. anak kandung, anak tiri, atau anak angkat meninggal dunia yang dibuktikan dengan surat keterangan kematian.
Form model D.K
SURAT KETERANGAN
NAMA INSTANSI : SMK NEGERI 1 PALEMBANG
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan letnan jaimas No.100 Palembang

BENDAHARAWAN/Pembuat D.Gaji : Muhammad Ridwan,S.T.
1. DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ARIF ARMADANI ALSUBIATUN
2. N I P : 198910232022212015
3. Pangkat/Golongan (ruang) : IX
4. T.M.T Golongan (ruang) : 1 Februari 2022
5. Tempat/Tanggal Lahir : LAHAT/ 23 OKTOBER 1989
6. Jenis Kelamin **) : WANITA
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. TEGAL BINANGUN KOMPLEK SASANA PATRA BLOK G 3 NO 30
RT/RW/(RK) : RT 41 / RW 8
Desa (Kelurahan) : PLAJU
Kecamatan : PLAJU
Kabupaten/Kota : PALEMBANG
9. T.M.T PPPK : 1 Februari 2022 sampai dengan 31 Januari 2027

10. Jenis Kepegawaian : PPPK Tk. I (Provinsi)
11. Status Kepegawaian : PPPK
12. Digaji menurut (PP/SK) : Perpres No. 98 Tahun 2020

13. Besarnya Penghasilan/Gapok : Rp. 2.966.500
14. Jabatan Struktural /Fungsional : Guru PJOK
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 org Suami/Istri, 2 org anak = 3 org
16. S.K.Terakhir yang dimiliki : PPPK , Gol IX
Mengetahui/mengsyahkan Palembang, 2 Juni 2022

Kepala SMK Pegawai yang bersangkutan,
H. Suparman, S.Pd, M.Si ARIF ARMADANI ALSUBIATUN

Pembina Tingkat 1 NIP 198910232022212015
NIP. 196611241993031005

Fix Blanko KP4 Arma

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fix Blanko KP4 Arma

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form model D.

NAMA INSTANSI : Dinas Pendidikan Nasional Provinsi Sumatera Selatan

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Kapten A. Rivai No.47 Palembang

INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan

9. T.M.T C a p e g : 01 Juli 2014

11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Tetap

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP 30 Tahun 2015 G.pokok Rp. 3.181.300,00

Mengetahui/mengsyahkan Palembang, Januari 2019

NAMA INSTANSI : UPTD SLB DINAS DIKNAS PROVINSI SUMATERA SELATAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.KEBUN BUNGA KM.9,5 SUKARAMI - PALEMBANG

INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN NASIONAL PROV.SUMSEL

9. T.M.T C a p e g : 1 Maret 2000

11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.Scorsing Cuti

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP.11 Th.2003 Rp. 733.700,-

Mengtetahui/mengesyahkan Pegawai yang bersangkutan,

Drs.H.M.ALIYUS SUGIANTORO, MM ( ……………………………….)

NAMA INSTANSI : Dinas Pendidikan Nasional Provinsi Sumatera Selatan

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Kapten A. Rivai No.47 Palembang

INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan

9. T.M.T C a p e g : 01 Juli 2014

11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Tetap

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP 30 Tahun 2015 G.pokok Rp. 2.959.000,00

Mengetahui/mengsyahkan Palembang, Januari 2018

NAMA INSTANSI : UPTD SLB DINAS DIKNAS PROVINSI SUMATERA SELATAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.KEBUN BUNGA KM.9,5 SUKARAMI - PALEMBANG

INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN NASIONAL PROV.SUMSEL

9. T.M.T C a p e g : 1 Maret 2000

11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.Scorsing Cuti

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP.11 Th.2003 Rp. 733.700,-

Mengtetahui/mengesyahkan Pegawai yang bersangkutan,

Drs.H.M.ALIYUS SUGIANTORO, MM ( ……………………………….)

NAMA INSTANSI : Dinas Pendidikan Nasional Provinsi Sumatera Selatan

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Kapten A. Rivai No.47 Palembang

INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan

9. T.M.T C a p e g : 01 Januari 2007

11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Tetap

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP 30 Tahun 2015 G.pokok Rp. 3.052.200,00

Mengetahui/mengsyahkan Palembang, 2 Januari 2019

NAMA INSTANSI : UPTD SLB DINAS DIKNAS PROVINSI SUMATERA SELATAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.KEBUN BUNGA KM.9,5 SUKARAMI - PALEMBANG

INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN NASIONAL PROV.SUMSEL

9. T.M.T C a p e g : 1 Maret 2000

11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.Scorsing Cuti

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP.11 Th.2003 Rp. 733.700,-

Mengtetahui/mengesyahkan Pegawai yang bersangkutan,

Drs.H.M.ALIYUS SUGIANTORO, MM ( ……………………………….)

NAMA INSTANSI : Dinas Pendidikan Nasional Provinsi Sumatera Selatan

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Kapten A. Rivai No.47 Palembang

INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan

9. T.M.T C a p e g : 01 Januari 2007

11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Tetap

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP 30 Tahun 2015 G.pokok Rp. 3.052.200,00

Mengetahui/mengsyahkan Palembang, 2 Januari 2019

NAMA INSTANSI : UPTD SLB DINAS DIKNAS PROVINSI SUMATERA SELATAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.KEBUN BUNGA KM.9,5 SUKARAMI - PALEMBANG

INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN NASIONAL PROV.SUMSEL

9. T.M.T C a p e g : 1 Maret 2000

11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.Scorsing Cuti

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP.11 Th.2003 Rp. 733.700,-

Mengtetahui/mengesyahkan Pegawai yang bersangkutan,

Drs.H.M.ALIYUS SUGIANTORO, MM ( ……………………………….)

NAMA INSTANSI : Dinas Pendidikan Nasional Provinsi Sumatera Selatan

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Kapten A. Rivai No.47 Palembang