Form Model D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Perintis Kemerdekaan No.3 Telp. (0263) 264829 – 264760 Cianjur

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN BABAKAN PACET

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Pacet Beunying RT. 01/07 Desa Cipendawa
UPTD Pendidikan Kecamatan Pacet
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI : DEDE YAYA SUNARYA
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : INDRA JUNAEDI, M.Pd
2. NIP : 19860921 200902 1 002
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata / III/c
4. T.m.t Golongan (ruang) : 01 April 2017
5. Tempat/tanggal lahir : Cianjur, 21 September 1986
6. Jenis kelamin **) : Laki–laki / Wanita
7. Agama / kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Kp. Warung Bawang
RT / RW / (RK) : 03/04
Desa (Kelurahan) : Cibeureum
Kecamatan : Cugenang
Kabupaten / Kota : Cianjur
9. T.M.T Capeg : 01 Februari 2009
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP.dpb.II/
PNSP dpk.I/ PNSP dpk. II / PNSD. I/ PNSD. I
dpb.II / PNSD dpk.II / PNSD II / PNS dpb. inst.
lain (Swasta) /PNS dpk. Inst. Lain (Swasta) /
PNSD dpb. Pusat / PNSD dpk. Pusat
11. Jenis Kepegawaian **) : Capeg/ Peg. Tetap / MMP / Pen. Uang Tunggu/
Peg. Scorsing Cuti luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) Peg. Bulanan (Pens. Peg.
Negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP. No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 2.929.100,-
13. Besarnya penghasilan : Rp. 3.364.700,-
14. Jabatan Struktural / Fungsi : Guru (Fungsional)
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2/-/- orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : III/c No : 823/Kep.2154/IV/BKPPD/2017
17. Masa kerja golongan : 06 Tahun 02 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 09 Tahun 00 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang sebenarnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Cianjur, 02 Januari 2018

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

AGUS JUANDA, S.Pd, MM INDRA JUNAEDI, M.Pd

NIP. 19581230 197912 1003 NIP.19860921 200902 1 002
Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari nama pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb.I/II diperbantukan pada Daerah TK.I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada Daerah TK.I/II
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

ISTRI /
NAMA ISTRI / TEMPAT TANGGAL TANGGAL PENGHASILAN /
NO. NIP / NIK PEKERJAAN SUAMI
SUAMI LAHIR LAHIR PERKAWINAN BULAN
KE
1 ERNA RISYANI, S.Pd CIANJUR 26-10-1993 3203106610930003 GURU 20-03-2017 1 300.000

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar gaji
Anak kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar gaji
DARI DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS
NO. NAMA ANAK ISTRI / TIDAK TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
SUAMI KE TUNJANGAN KULIAH (KHUSUS aa)
FIKRI MUHAMMAD LAKI-
1 AL FATIH
CIANJUR 21-12-2017 AK 1 - - - - -
LAKI