Hal : Permohonan Izin Belajar Kayuagung, 13 April 2018

Kepada :
Yth. Bupati Ogan Komering Ilir
Cq. Kepala BKD Kabupaten Ogan Komering Ilir
Melalui Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda, dan
Olahraga Kabupaten Ogan Komering Ilir
di Kayuagung

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Marfuah A.Ma

NIP : 19710529 200801 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk.I/IId
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Unit Kerja : SD Negeri 1 Sido Basuki
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Ogan Komering Ilir

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk melanjutkan studi pada :

Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah Al – Qur’an Ittifaqiyah (STITQI)

Fakultas : Tarbiyah
Jurusan / Program Studi : Pendidikan Agama Islam
Jenjang : S1 ( Strata Satu )

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi syah SK. Pengangkatan CPNS;

2. Fotokopi syah SK. Kenaikan Pangkat Terakhir;
3. Fotokopi syah DP3 terakhir;
4. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah;
5. Surat Keterangan Tidak Mengganggu Tugas Kedinasan dari Kepala Sekolah;
6. Surat Keterangan sebagai Mahasiswa Aktif;
7. Jadwal Kuliah;
8. Fotokopi syah Surat Keputusan / Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi;
9. Fotokopi syah Ijazah terakhir ( Ijazah, Akta, dan Transkrip Nilai );
10. Fotokopi Kartu Mahasiswa. *)

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan
ini diucapkan terima kasih.

Hormat saya

MARFUAH A.Ma
NIP. 19710529 200801 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 SIDO BASUKI
Alamat : Desa Sido Basuki Kec. Mesuji Kab. OKI

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ARI SOFIANA, S.Pd
NIP : 197102031992112001
Jabatan : Kepala Sekolah

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar guru
SD Negeri 1 Sido Basuki dan yang bersangkutan sebagai penerima dana PIP tahun
2016:

Nama Siswa Tertera Nomor Rekening/Akun Nomor dan Tanggal

No Kelas
di SK Virtual SK Penyaluran

1
2
3
4
5
dst

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan
untuk mencairkan dana PIP di bank penyalur.

……………….,….......……....... 2016

tanda tangan/stempel

…………………….………..……. 3)
NIP. 4)

Keterangan pengisian:
1) : Diisi dengan nomor surat sekolah/SKB/PKBM/LKP/BLK atau satuan pendidikan
nonformal lainnya)
2) : Diisi dengan nama sekolah/SKB/PKBM/LKP/BLK atau satuan pendidikan
nonformal lainnya)
3) : Diisi dengan nama kepala sekolah/SKB/PKBM/LKP/BLK atau satuan pendidikan
nonformal lainnya)
4) : Diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP) kepala sekolah/SKB/PKBM/ LKP/BLK atau
satuan pendidikan nonformal lainnya, bila ada.