Anda di halaman 1dari 2

KOHORT SKRINNING PROGRAM PENYAKIT TIDAK MENULAR PUSKESMAS NANGGALO TH……………….

NAMA PUSKESMAS :
KELURAHAN :
POSBINDU :
BULAN :
Riw.Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Sendiri JAN
WAWANCARA IMT
Tanggal Tanggal Lahir * Benjolan TB
No Pemeriksaan LP Abnormal IVA
* NIK/BPJS Nama Pasien * Alamat Lengkap * No HP Gol.Darah HT DM CHOL ASMA
JTG
HT DM CHOL ASMA JTG OBES Kurang Kurang Konsumsi Payudara
LP
LK WNT Merokok Aktivitas Makan Alkohol/ TB BB
Fisik Sayur Napza
LABOR (GDS/GDP)
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEP OKT NOP DES

BB TB BB TB BB TB BB TB BB TB BB TB BB TB BB TB BB TB BB TB BB TB BB
DIRUJUK
TD LP TD LP TD LP TD LP TD LP TD LP TD LP TD LP TD LP TD LP TD LP TD

LABOR (GDS/GDP) LABOR LABOR LABOR LABOR LABOR LABOR LABOR LABOR LABOR LABOR LABOR

Anda mungkin juga menyukai