BLANGKO SKRINING PTM

(Penyakit Tidak Menular)

PUSKESMAS DURENAN

NO.URUT :_____________TANGGAL : ________________RESIKO :

TEMPAT : Puskesmas / Posbindu / Pustu / Ponkesdes/ Posyandu/ Lain2 ____________
I. IDENTITAS
NAMA NO. RM
TGL.LAHIR NO. NIK
UMUR NO. HP
ALAMAT RT. RW. DESA
II. FAKTOR RESIKO PTM III. DATA FISIK
1.Merokok (Ya / Tidak) 1. TekananDarah (TD) : ________mmHg
2. Kurang Aktifitas fisik (Ya / Tidak) 2. Tinggi Badan(TB) : ________cm
3. Kurang makan sayur/buah (Ya / Tidak ) 3. BeratBadan(BB) : ________Kg
4. Konsumsi alkohol (Ya / Tidak) 4. LingkarPinggang(LP) : ________cm
5. IMT (BB/TB2) :________
IV. Riwayat PTM Keluarga V. Riwayat PTM Pribadi
1. Penyakit Diabetes (Ya/Tidak)* 1. Penyakit Diabetes (Ya/Tidak)*
2. Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)* 2. Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)*
3. Penyakit Jantung (Ya/Tidak)* 3. Penyakit Jantung (Ya/Tidak)*
4. Penyakit Stroke (Ya/Tidak)* 4. Penyakit Stroke (Ya/Tidak)*
5. Penyakit Asma (Ya/Tidak)* 5. Penyakit Asma (Ya/Tidak)*
6. Penyakit Kanker (Ya/Tidak)* 6. Penyakit Kanker (Ya/Tidak)*
7. Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)*  7. Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)*
 
VI. HASIL PEMERIKSAAN LAIN
Laboratorium :1.Gula Darah Sewaktu (GDS) : ___________mg/dL
2. Kolesterol total (Chol) :___________mg/dL
3. Triglisedida (TG) :___________mg/dL
SADARNIS (Pemeriksaan Payudara Klinis) : Benjolan Abnormal Payudara (Ya / Tidak )
APE (Arus Puncak Ekspirasi) : liter/menit
IVA ( Inspeksi Visual Asam asetat) : positif / negatif

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Petugas Skrinning,

( ) ( )