Kab........................................

Tanggal :
Kec........................................ Lokasi :
Desa /Kel ............................. DETEKSI DINI FR PTM
NIK (…………………..……………………………………. ) No HP (………………………………………)
NAMA (……………………………………………………………….……) Tgl Lahir (……………………..)
Jenis Kelamin ( L / P ) Agama ( Islam / Protestan / Katolik/ Hindu / Budha )
Pendidikan ( SD / SLTP / SLTA / Diploma / Sarjana / Pascasarjana ) Gol Darah ( O / AB / A / B )
Pekerjaan ( TNI / PNS / Swasta / IRT / Lainya ) Status ( Menikah/Belum Menikah/Janda/Duda )
Riwayat Penyakit Tidak Menular pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri
Diabetes Ya Tidak Ket Lainnya Diabetes Ya Tidak Ket Lainnya
Hipertensi Ya Tidak Hipertensi Ya Tidak GME ( Y/T/TT)
Jantung Ya Tidak Jantung Ya Tidak Disabilitas
Stroke Ya Tidak Stroke Ya Tidak (Fisik/Netra/Tuli/
Asma/kanker dll Ya Tidak Asma/kanker dll Ya Tidak Intelektual/Tidak)
Merokok ( Ya <20, 20-30, (>30 bungkus/th PPOK 40+ Nafas Pendek (Y/T) ) ( Tidak : Ya terpapar )
Konsumsi Gula > 4 sdm (Y/YTS/T) , Garam >1 sdt (Y/YTS/T) Lemak > 5 sdm (Y/YTS / T) Konsumsi Sayur
& Buah 5 porsi/hari ( Ya/YaTS / Tidak ) Aktivitas Fisik 30’/Hari (Y/YTS / T) Konsumsi Alkohol( Ya /
Tidak )
INDIKATOR MATA KANAN MATA KIRI INDIKATOR TELINGA KANAN TELINGA KIRI
Visuss <6 6 Tidak Diperiksa<6 6 Tdk Diperiksa Tajam PendengaranNormal Tdk Norl Tdk periksa Normal Tdk NorlTdk periksa
Katarak Tdk Ya Tidak DiperiksaTdk Ya Tdk Diperiksa Prebikusis Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa
Glaukoma Tdk Ya Tidak DiperiksaTdk Ya Tdk Diperiksa Serumen Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa
Retinopati Tdk Ya Tidak DiperiksaTdk Ya Tdk Diperiksa Congek/ Nanah Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa

Berat Badan / Tinggi Badan : ............................ Kg / Cm. IMT ........... CHARTA PJPD:
Lingkar Perut : ............................ P < 80 Cm L < 90 Cm < 5%
Tekanan Darah : ............................. Normal < 140/90 mmHG 5% - < 10%
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu : ............................. Normal < 200 mg/Dl 10% - < 20%
Pemeriksaan Kolesterol : ..............................Normal < 190 mg/dL 20% - < 30%
Pemeriksaan Asam Urat : ..............................P < 6 L < 7 ≥ 30%
Hasil CO Analyzer : ……………………
SADANIS/Adanya Benjolan Payudara ( Ya / Tidak ) Pemeriksaa IVA ( Positif / Negatif )
DIAGNOSA :…………………….. KIE………….…. TERAPI …………………………………………
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SELF-REPORTING QUESTIONNAIRE
NO Pertanyaan Y T
1. Apakah anda sering menderita sakit kepala? Interprestasi :
2. Apakah anda kehilangan nafsu makan? a. Tidak terdapat nilai cut off yang universal yang dapat
3. Apakah tidur anda tidak lelap? digunakanDalam kebanyakan situasi 5 sampai 7
jawaban YA pada no 1-20 (gejala neurosis)
4. Apakah anda mudah menjadi takut?
mengindikasikan adanya masalah psikologis
5. Apakah anda merasa cemas,tegang,dan khawatir? b.No.21 mengindikasikan adanya penggunaan zat
6. Apakah tangan anda gemetar? psikoaktif
c. Satu jawaban YA dari no 22-24 (gejala psikotik)
7. Apakah anda mengalami gangguan pencernaan?
mengindikasikan adanya masalah serius dan perlu
8. Apakah anda meras sulit berpikir jernih penanganan lebih lanjut
9. Apakah anda merasa tidak bahagia? d.Satu jawaban YA dari 25-29 mengindikasikan adanya
10. Apakah anda lebih sering menangis? gejala-gejala PSTD (Post Traumatic Stress Disorder)
11. Apakah anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
12. Apakah anda mengalami kesulitan dalam untuk mengambil keputusan?
13 Apakah aktivitas atau tugas sehari-hari anda terbengkalai?
14. Apakah anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
15. Apakah anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
16. Apakah anda merasa tidak berharga?
17. Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup anda?
18. Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
19. Apakah anda merasa tidak enak perut?
20. Apakah anda mudah lelah?
21. Apakah anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau apakah anda menggunakan
narkoba?
22. Apakah anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai anda dengan cara tertentu?
23. Apakah ada yang menganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran anda?
24. Apakah anda pernah mendengar suara tanpa tau sumbernya atau yang orang lain tidak dapat
mendengar?
25. Apakah anda mengalami mimpi yang menganggu tentang suatu bencana atau musibah atau
adakah saat-saat anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu?
26. Apakah anda menghindari kegiata, tempat, orang, atau pikiran yang mengingatkan anda akan
bencana tersebut?
27. Apakah minat anda terhadap teman dan kegiatan yang bisa anda lakukan berkurang?
28. Apakah anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan anda akan
 bencana atau jika anda berpikir tentang bencana itu?
29. Apakah anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan anda?
Kab........................................ Tanggal :
Kec........................................ Lokasi :
Desa /Kel ............................. DETEKSI DINI FR PTM
NIK (…………………..……………………………………. ) No HP (………………………………………)
NAMA (……………………………………………………………….……) Tgl Lahir (……………………..)
Jenis Kelamin ( L / P ) Agama ( Islam / Protestan / Katolik/ Hindu / Budha )
Pendidikan ( SD / SLTP / SLTA / Diploma / Sarjana / Pascasarjana ) Gol Darah ( O / AB / A / B )
Pekerjaan ( TNI / PNS / Swasta / IRT / Lainya ) Status ( Menikah/Belum Menikah/Janda/Duda )
Riwayat Penyakit Tidak Menular pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri
Diabetes Ya Tidak Ket Lainnya Diabetes Ya Tidak Ket Lainnya
Hipertensi Ya Tidak Hipertensi Ya Tidak GME ( Y/T/TT)
Jantung Ya Tidak Jantung Ya Tidak Disabilitas
Stroke Ya Tidak Stroke Ya Tidak (Fisik/Netra/Tuli/
Asma/kanker dll Ya Tidak Asma/kanker dll Ya Tidak Intelektual/Tidak)
Merokok ( Ya <20, 20-30, (>30 bungkus/th PPOK 40+ Nafas Pendek (Y/T) ) ( Tidak : Ya terpapar )
Konsumsi Gula > 4 sdm (Y/YTS/T) , Garam >1 sdt (Y/YTS/T) Lemak > 5 sdm (Y/YTS / T) Konsumsi Sayur
& Buah 5 porsi/hari ( Ya/YaTS / Tidak ) Aktivitas Fisik 30’/Hari (Y/YTS / T) Konsumsi Alkohol( Ya /
Tidak )
INDIKATOR MATA KANAN MATA KIRI INDIKATOR TELINGA KANAN TELINGA KIRI
Visuss <6 6 Tidak Diperiksa<6 6 Tdk Diperiksa Tajam PendengaranNormal Tdk Norl Tdk periksa Normal Tdk NorlTdk periksa
Katarak Tdk Ya Tidak DiperiksaTdk Ya Tdk Diperiksa Prebikusis Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa
Glaukoma Tdk Ya Tidak DiperiksaTdk Ya Tdk Diperiksa Serumen Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa
Retinopati Tdk Ya Tidak DiperiksaTdk Ya Tdk Diperiksa Congek/ Nanah Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa

Berat Badan / Tinggi Badan : ............................ Kg / Cm. IMT ........... CHARTA PJPD:
Lingkar Perut : ............................ P < 80 Cm L < 90 Cm < 5%
Tekanan Darah : ............................. Normal < 140/90 mmHG 5% - < 10%
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu : ............................. Normal < 200 mg/Dl 10% - < 20%
Pemeriksaan Kolesterol : ..............................Normal < 190 mg/dL 20% - < 30%
Pemeriksaan Asam Urat : ..............................P < 6 L < 7 ≥ 30%
Hasil CO Analyzer : ……………………
SADANIS/Adanya Benjolan Payudara ( Ya / Tidak ) Pemeriksaa IVA ( Positif / Negatif )
DIAGNOSA :…………………….. KIE………….…. TERAPI …………………………………………
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KORING DETEKSI DINI MASALAH EMOSI DAN PERILAKU DENGAN MENGGUNAKAN KUISIONER KEKUATAN DAN
KELEMAHAN(STRENGTHANDDIIFICULTIESQUESTIONNAIRE-SDQ)
Tidak Agak Selalu
usia 15-18th
Benar Benar Benar
1.Sayaberusahabaikkepadaoranglain.Sayapedulidenganperasaanmereka(pro) 0 1 2
2.Sayagelisah.sayatidakdapatdiamuntukwaktulama(H) 0 1 2
3.Sayaseringsakitkepala,sakitperutataumacam-macamsakitlainnya(E) 0 1 2
4.Kalausayamemilikimainan,CD,ataumakanan,Sayabiasanyaberbagidenganoranglain(Pro) 0 1 2
5.Sayamenjadisangatmarahdanseringtidakdapatmengendalikankemarahansaya(C) 0 1 2
6.Sayalebihsukasendiridaripadabersamadenganorangyangseusiaku(P) 0 1 2
7.Sayabiasanyamelakukanapayangdiperintahkanolehoranglain.(C) 2 1 0
8.Sayabanyakmerasacemasataukhawatirterhadapapapun(E) 0 1 2
9.Sayaselalusiapmenolongjikaseseorangterluka, kecewaataumerasasakit(Pro) 0 1 2
10.Bilasedanggelisahataucemasbadansayaseringbergerak–gerasktanpasayasadari(H) 0 1 2
11.Sayamempunyaisatuorangtemanbaikataulebih(P) 2 1 0
12.Sayaseringbertengkardenganoranglain.Sayadapatmemaksaoranglainmelakukanapa yangsayainginkan(C) 0 1 2
13.Sayaseringmerasatidakbahagia,sedihataumenangis(E) 0 1 2
14.Oranglainseusiasayaumumnyamenyukaisaya(P) 2 1 0
15.Perhatiansayamudahteralih,sayasulituntukmemusatkanperhatianpadaapapun(H) 0 1 2
16.Sayamerasagugupdalamsituasibaru,sayamudahkehilanganrasapercayaDiri(E) 0 1 2
17.Sayabersikapbaikterhadapanak-anakyanglebihmudadarisaya(Pro) 0 1 2
18.Sayaseringdituduhberbohongatauberbuatcurang(C) 0 1 2
19.Sayaseringdigangguataudipermainkanolehanak-anakatauremajalainnya(P) 0 1 2
20.Sayaseringmenawarkandiriuntukmembantuoranglain(orangtua,guru,anak-anak)(Pro) 0 1 2
21. Saya berpikir terlebih dulu akibat yang akan terjadi, sebelum berbuat/melakukan sesuatu (H) 2 1 0
22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah. Sekolah atau tempat lain(P) 0 1 2
23. SayalebihmudahbertemandenganorangdewasadaripadadenganorangseusiaSaya(P) 0 1 2
24. Banyakyangsayatakuti,sayamudahmenjaditakut(E) 0 1 2
 25. Sayamenyelesaikanpekerjaanyangsedangsayalakukan.Sayamempunyaiperhatianyangbaikterhadapapapun(H) 2 1 0

Kab........................................ Tanggal :
Kec........................................ Lokasi :
Desa /Kel ............................. DETEKSI DINI FR PTM
NIK (…………………..……………………………………. ) No HP (………………………………………)
NAMA (……………………………………………………………….……) Tgl Lahir (……………………..)
Jenis Kelamin ( L / P ) Agama ( Islam / Protestan / Katolik/ Hindu / Budha )
Pendidikan ( SD / SLTP / SLTA / Diploma / Sarjana / Pascasarjana ) Gol Darah ( O / AB / A / B )
Pekerjaan ( TNI / PNS / Swasta / IRT / Lainya ) Status ( Menikah/Belum Menikah/Janda/Duda )
Riwayat Penyakit Tidak Menular pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri
Diabetes Ya Tidak Ket Lainnya Diabetes Ya Tidak Ket Lainnya
Hipertensi Ya Tidak Hipertensi Ya Tidak GME ( Y/T/TT)
Jantung Ya Tidak Jantung Ya Tidak Disabilitas
Stroke Ya Tidak Stroke Ya Tidak (Fisik/Netra/Tuli/
Asma/kanker dll Ya Tidak Asma/kanker dll Ya Tidak Intelektual/Tidak)
Merokok ( Ya <20, 20-30, (>30 bungkus/th PPOK 40+ Nafas Pendek (Y/T) ) ( Tidak : Ya terpapar )
Konsumsi Gula > 4 sdm (Y/YTS/T) , Garam >1 sdt (Y/YTS/T) Lemak > 5 sdm (Y/YTS / T) Konsumsi Sayur
& Buah 5 porsi/hari ( Ya/YaTS / Tidak ) Aktivitas Fisik 30’/Hari (Y/YTS / T) Konsumsi Alkohol( Ya /
Tidak )
INDIKATOR MATA KANAN MATA KIRI INDIKATOR TELINGA KANAN TELINGA KIRI
Visuss <6 6 Tidak Diperiksa<6 6 Tdk Diperiksa Tajam PendengaranNormal Tdk Norl Tdk periksa Normal Tdk NorlTdk periksa
Katarak Tdk Ya Tidak DiperiksaTdk Ya Tdk Diperiksa Prebikusis Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa
Glaukoma Tdk Ya Tidak DiperiksaTdk Ya Tdk Diperiksa Serumen Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa
Retinopati Tdk Ya Tidak DiperiksaTdk Ya Tdk Diperiksa Congek/ Nanah Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa

Berat Badan / Tinggi Badan : ............................ Kg / Cm. IMT ........... CHARTA PJPD:
Lingkar Perut : ............................ P < 80 Cm L < 90 Cm < 5%
Tekanan Darah : ............................. Normal < 140/90 mmHG 5% - < 10%
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu : ............................. Normal < 200 mg/Dl 10% - < 20%
Pemeriksaan Kolesterol : ..............................Normal < 190 mg/dL 20% - < 30%
Pemeriksaan Asam Urat : ..............................P < 6 L < 7 ≥ 30%
Hasil CO Analyzer : ……………………
SADANIS/Adanya Benjolan Payudara ( Ya / Tidak ) Pemeriksaa IVA ( Positif / Negatif )
DIAGNOSA :…………………….. KIE………….…. TERAPI …………………………………………
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kab........................................ Tanggal :
Kec........................................ Lokasi :
Desa /Kel ............................. DETEKSI DINI FR PTM
NIK (…………………..……………………………………. ) No HP (………………………………………)
NAMA (……………………………………………………………….……) Tgl Lahir (……………………..)
Jenis Kelamin ( L / P ) Agama ( Islam / Protestan / Katolik/ Hindu / Budha )
Pendidikan ( SD / SLTP / SLTA / Diploma / Sarjana / Pascasarjana ) Gol Darah ( O / AB / A / B )
Pekerjaan ( TNI / PNS / Swasta / IRT / Lainya ) Status ( Menikah/Belum Menikah/Janda/Duda )
Riwayat Penyakit Tidak Menular pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri
Diabetes Ya Tidak Ket Lainnya Diabetes Ya Tidak Ket Lainnya
Hipertensi Ya Tidak Hipertensi Ya Tidak GME ( Y/T/TT)
Jantung Ya Tidak Jantung Ya Tidak Disabilitas
Stroke Ya Tidak Stroke Ya Tidak (Fisik/Netra/Tuli/
Asma/kanker dll Ya Tidak Asma/kanker dll Ya Tidak Intelektual/Tidak)
Merokok ( Ya <20, 20-30, (>30 bungkus/th PPOK 40+ Nafas Pendek (Y/T) ) ( Tidak : Ya terpapar )
Konsumsi Gula > 4 sdm (Y/YTS/T) , Garam >1 sdt (Y/YTS/T) Lemak > 5 sdm (Y/YTS / T) Konsumsi Sayur
& Buah 5 porsi/hari ( Ya/YaTS / Tidak ) Aktivitas Fisik 30’/Hari (Y/YTS / T) Konsumsi Alkohol( Ya /
Tidak )
INDIKATOR MATA KANAN MATA KIRI INDIKATOR TELINGA KANAN TELINGA KIRI
Visuss <6 6 Tidak Diperiksa<6 6 Tdk Diperiksa Tajam PendengaranNormal Tdk Norl Tdk periksa Normal Tdk NorlTdk periksa
Katarak Tdk Ya Tidak DiperiksaTdk Ya Tdk Diperiksa Prebikusis Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa
Glaukoma Tdk Ya Tidak DiperiksaTdk Ya Tdk Diperiksa Serumen Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa
Retinopati Tdk Ya Tidak DiperiksaTdk Ya Tdk Diperiksa Congek/ Nanah Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa

Berat Badan / Tinggi Badan : ............................ Kg / Cm. IMT ........... CHARTA PJPD:
Lingkar Perut : ............................ P < 80 Cm L < 90 Cm < 5%
Tekanan Darah : ............................. Normal < 140/90 mmHG 5% - < 10%
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu : ............................. Normal < 200 mg/Dl 10% - < 20%
Pemeriksaan Kolesterol : ..............................Normal < 190 mg/dL 20% - < 30%
Pemeriksaan Asam Urat : ..............................P < 6 L < 7 ≥ 30%
Hasil CO Analyzer : ……………………
SADANIS/Adanya Benjolan Payudara ( Ya / Tidak ) Pemeriksaa IVA ( Positif / Negatif )
DIAGNOSA :…………………….. KIE………….…. TERAPI …………………………………………
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SELF-REPORTING QUESTIONNAIRE
NO Pertanyaan Y T
1. Apakah anda sering menderita sakit kepala? Interprestasi :
2. Apakah anda kehilangan nafsu makan? e. Tidak terdapat nilai cut off yang universal yang dapat
3. Apakah tidur anda tidak lelap? digunakanDalam kebanyakan situasi 5 sampai 7
jawaban YA pada no 1-20 (gejala neurosis)
4. Apakah anda mudah menjadi takut?
mengindikasikan adanya masalah psikologis
5. Apakah anda merasa cemas,tegang,dan khawatir? f. No.21 mengindikasikan adanya penggunaan zat
6. Apakah tangan anda gemetar? psikoaktif
g. Satu jawaban YA dari no 22-24 (gejala psikotik)
7. Apakah anda mengalami gangguan pencernaan?
mengindikasikan adanya masalah serius dan perlu
8. Apakah anda meras sulit berpikir jernih penanganan lebih lanjut
9. Apakah anda merasa tidak bahagia? h.Satu jawaban YA dari 25-29 mengindikasikan adanya
10. Apakah anda lebih sering menangis? gejala-gejala PSTD (Post Traumatic Stress Disorder)
11. Apakah anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
12. Apakah anda mengalami kesulitan dalam untuk mengambil keputusan?
13 Apakah aktivitas atau tugas sehari-hari anda terbengkalai?
14. Apakah anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
15. Apakah anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
16. Apakah anda merasa tidak berharga?
17. Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup anda?
18. Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
19. Apakah anda merasa tidak enak perut?
20. Apakah anda mudah lelah?
21. Apakah anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau apakah anda menggunakan
narkoba?
22. Apakah anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai anda dengan cara tertentu?
23. Apakah ada yang menganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran anda?
24. Apakah anda pernah mendengar suara tanpa tau sumbernya atau yang orang lain tidak dapat
mendengar?
25. Apakah anda mengalami mimpi yang menganggu tentang suatu bencana atau musibah atau
adakah saat-saat anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu?
26. Apakah anda menghindari kegiata, tempat, orang, atau pikiran yang mengingatkan anda akan
bencana tersebut?
27. Apakah minat anda terhadap teman dan kegiatan yang bisa anda lakukan berkurang?
28. Apakah anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan anda akan
bencana atau jika anda berpikir tentang bencana itu?
29. Apakah anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan anda?
SELF-REPORTING QUESTIONNAIRE
NO Pertanyaan Y T
1. Apakah anda sering menderita sakit kepala? Interprestasi :
2. Apakah anda kehilangan nafsu makan? i. Tidak terdapat nilai cut off yang universal yang dapat
3. Apakah tidur anda tidak lelap? digunakanDalam kebanyakan situasi 5 sampai 7
jawaban YA pada no 1-20 (gejala neurosis)
4. Apakah anda mudah menjadi takut?
mengindikasikan adanya masalah psikologis
5. Apakah anda merasa cemas,tegang,dan khawatir? j. No.21 mengindikasikan adanya penggunaan zat
6. Apakah tangan anda gemetar? psikoaktif
7. Apakah anda mengalami gangguan pencernaan? k.Satu jawaban YA dari no 22-24 (gejala psikotik)
mengindikasikan adanya masalah serius dan perlu
8. Apakah anda meras sulit berpikir jernih penanganan lebih lanjut
9. Apakah anda merasa tidak bahagia? l. Satu jawaban YA dari 25-29 mengindikasikan adanya
10. Apakah anda lebih sering menangis? gejala-gejala PSTD (Post Traumatic Stress Disorder)
11. Apakah anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
12. Apakah anda mengalami kesulitan dalam untuk mengambil keputusan?
13 Apakah aktivitas atau tugas sehari-hari anda terbengkalai?
14. Apakah anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
15. Apakah anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
16. Apakah anda merasa tidak berharga?
17. Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup anda?
18. Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
19. Apakah anda merasa tidak enak perut?
20. Apakah anda mudah lelah?
21. Apakah anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau apakah anda menggunakan
narkoba?
22. Apakah anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai anda dengan cara tertentu?
23. Apakah ada yang menganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran anda?
 24. Apakah anda pernah mendengar suara tanpa tau sumbernya atau yang orang lain tidak dapat
mendengar?
25. Apakah anda mengalami mimpi yang menganggu tentang suatu bencana atau musibah atau
adakah saat-saat anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu?
26. Apakah anda menghindari kegiata, tempat, orang, atau pikiran yang mengingatkan anda akan
bencana tersebut?
27. Apakah minat anda terhadap teman dan kegiatan yang bisa anda lakukan berkurang?
28. Apakah anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan anda akan
bencana atau jika anda berpikir tentang bencana itu?
29. Apakah anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan anda?
SKORING DETEKSI DINI MASALAH EMOSI DAN PERILAKU DENGAN MENGGUNAKAN KUISIONER KEKUATAN DAN
KELEMAHAN(STRENGTHANDDIIFICULTIESQUESTIONNAIRE-SDQ)
Tidak Agak Selalu
usia 15-18th
Benar Benar Benar
1.Sayaberusahabaikkepadaoranglain.Sayapedulidenganperasaanmereka(pro) 0 1 2
2.Sayagelisah.sayatidakdapatdiamuntukwaktulama(H) 0 1 2
3.Sayaseringsakitkepala,sakitperutataumacam-macamsakitlainnya(E) 0 1 2
4.Kalausayamemilikimainan,CD,ataumakanan,Sayabiasanyaberbagidenganoranglain(Pro) 0 1 2
5.Sayamenjadisangatmarahdanseringtidakdapatmengendalikankemarahansaya(C) 0 1 2
6.Sayalebihsukasendiridaripadabersamadenganorangyangseusiaku(P) 0 1 2
7.Sayabiasanyamelakukanapayangdiperintahkanolehoranglain.(C) 2 1 0
8.Sayabanyakmerasacemasataukhawatirterhadapapapun(E) 0 1 2
9.Sayaselalusiapmenolongjikaseseorangterluka, kecewaataumerasasakit(Pro) 0 1 2
10.Bilasedanggelisahataucemasbadansayaseringbergerak–gerasktanpasayasadari(H) 0 1 2
11.Sayamempunyaisatuorangtemanbaikataulebih(P) 2 1 0
12.Sayaseringbertengkardenganoranglain.Sayadapatmemaksaoranglainmelakukanapa yangsayainginkan(C) 0 1 2
13.Sayaseringmerasatidakbahagia,sedihataumenangis(E) 0 1 2
14.Oranglainseusiasayaumumnyamenyukaisaya(P) 2 1 0
15.Perhatiansayamudahteralih,sayasulituntukmemusatkanperhatianpadaapapun(H) 0 1 2
16.Sayamerasagugupdalamsituasibaru,sayamudahkehilanganrasapercayaDiri(E) 0 1 2
17.Sayabersikapbaikterhadapanak-anakyanglebihmudadarisaya(Pro) 0 1 2
18.Sayaseringdituduhberbohongatauberbuatcurang(C) 0 1 2
19.Sayaseringdigangguataudipermainkanolehanak-anakatauremajalainnya(P) 0 1 2
20.Sayaseringmenawarkandiriuntukmembantuoranglain(orangtua,guru,anak-anak)(Pro) 0 1 2
21. Saya berpikir terlebih dulu akibat yang akan terjadi, sebelum berbuat/melakukan sesuatu (H) 2 1 0
22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah. Sekolah atau tempat lain(P) 0 1 2
23. SayalebihmudahbertemandenganorangdewasadaripadadenganorangseusiaSaya(P) 0 1 2
24. Banyakyangsayatakuti,sayamudahmenjaditakut(E) 0 1 2
25. Sayamenyelesaikanpekerjaanyangsedangsayalakukan.Sayamempunyaiperhatianyangbaikterhadapapapun(H) 2 1 0

SKORING DETEKSI DINI MASALAH EMOSI DAN PERILAKU DENGAN MENGGUNAKAN KUISIONER KEKUATAN DAN
KELEMAHAN(STRENGTHANDDIIFICULTIESQUESTIONNAIRE-SDQ)
Tidak Agak Selalu
usia 15-18th
Benar Benar Benar
1.Sayaberusahabaikkepadaoranglain.Sayapedulidenganperasaanmereka(pro) 0 1 2
2.Sayagelisah.sayatidakdapatdiamuntukwaktulama(H) 0 1 2
3.Sayaseringsakitkepala,sakitperutataumacam-macamsakitlainnya(E) 0 1 2
4.Kalausayamemilikimainan,CD,ataumakanan,Sayabiasanyaberbagidenganoranglain(Pro) 0 1 2
5.Sayamenjadisangatmarahdanseringtidakdapatmengendalikankemarahansaya(C) 0 1 2
6.Sayalebihsukasendiridaripadabersamadenganorangyangseusiaku(P) 0 1 2
7.Sayabiasanyamelakukanapayangdiperintahkanolehoranglain.(C) 2 1 0
8.Sayabanyakmerasacemasataukhawatirterhadapapapun(E) 0 1 2
9.Sayaselalusiapmenolongjikaseseorangterluka, kecewaataumerasasakit(Pro) 0 1 2
10.Bilasedanggelisahataucemasbadansayaseringbergerak–gerasktanpasayasadari(H) 0 1 2
11.Sayamempunyaisatuorangtemanbaikataulebih(P) 2 1 0
12.Sayaseringbertengkardenganoranglain.Sayadapatmemaksaoranglainmelakukanapa yangsayainginkan(C) 0 1 2
13.Sayaseringmerasatidakbahagia,sedihataumenangis(E) 0 1 2
14.Oranglainseusiasayaumumnyamenyukaisaya(P) 2 1 0
15.Perhatiansayamudahteralih,sayasulituntukmemusatkanperhatianpadaapapun(H) 0 1 2
16.Sayamerasagugupdalamsituasibaru,sayamudahkehilanganrasapercayaDiri(E) 0 1 2
17.Sayabersikapbaikterhadapanak-anakyanglebihmudadarisaya(Pro) 0 1 2
18.Sayaseringdituduhberbohongatauberbuatcurang(C) 0 1 2
19.Sayaseringdigangguataudipermainkanolehanak-anakatauremajalainnya(P) 0 1 2
20.Sayaseringmenawarkandiriuntukmembantuoranglain(orangtua,guru,anak-anak)(Pro) 0 1 2
21. Saya berpikir terlebih dulu akibat yang akan terjadi, sebelum berbuat/melakukan sesuatu (H) 2 1 0
22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah. Sekolah atau tempat lain(P) 0 1 2
23. SayalebihmudahbertemandenganorangdewasadaripadadenganorangseusiaSaya(P) 0 1 2
24. Banyakyangsayatakuti,sayamudahmenjaditakut(E) 0 1 2
25.Sayamenyelesaikanpekerjaanyangsedangsayalakukan.Sayamempunyaiperhatianyangbaikterhadapapapun(H) 2 1 0